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快速、省時、“ 高效”進近（盡力采取
必需的手段實現它們）毫無疑問早已成
為組織次文化所接受的規范。組織未對
觀察到的違規明確表示不贊成。時間長
了，這種違規有風險的行為行為就會在
組織機構中形成這樣一種態度：飛行員
漸漸將這種態度和行為視作標準程序，
并按照該程序進行操作。
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• 2002年，我們編寫了一本《航空器維修
差錯案例集》。共收集1990年以來維修
差錯事件334件，其中包含違規原因的有
175件，所占比例為52％。這一統計數據
表明，在航空器維修系統，對違規采取
寬容態度的問題還很突出。說明在企業
安全文化建設方面還存在缺陷。
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（二）安全文化的特征
一般而言，安全文化的特征即決策者在制
定企業安全文化應遵守的準則。具體內
容如下： ．
－高級主管特別強調安全是控制風險的戰
略組成部分；
－決策者和運行人員對組織行為中所涉及
的短期和長期危險待現實的觀點；
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－意識到在組織機構（組織內部和外部實
體）各層人員間交流相關安全信息的重要
性；
－促使與危險、安全和隱患相關的合理、
現實和可用的規則在組織中得到支持和認
可；
－促使人員得到良好訓練和教育，完全理
解不安全行為的后果
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－最高層主管不要利用自身的影響來強調
自己的觀點或避免評論安全問題；
－最高層主管采取措施控制已查明的安全
缺陷的后果；
－最高層主管提倡這樣一種風氣，即對來
自組織下層的批評、意見和反饋采取積
極態度；
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需要特別指出：企業文化就象人的個性一
樣，是根深蒂固不易改變的。個性特征的
改變可以實現，但過程緩慢且需要很長的
周期。通過明確什么是好的安全企業文
化，以及安全企業文化的特征是什么，管
理人員可樹立與整個價值系統相符的典
范，對現有企業文化進行改變和完善。
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二、組織機構
• 組織的設計（即組織的永久結構和體
系）與組織表現的關系類似于人體結構
與人為表現的關系。組織及其結構的角
色是簡化部門間的界面，連接和將各部
門結合起來。組織結構設計影響人為表
現，從而影響組織獲取其目標以及安
全。
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• 具有不必要的復雜結構（管理層或部門
過多）會淡化責任和使人缺乏責任感，
同時使部門間的溝通變得更加困難。
• 部門間溝通的滯后，特別是與安全相關
信息的部門間溝通的滯后，會降低安全
裕度和導致安全崩潰，
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• 1991年2月17日， 一架DC－9系列10貨機在美
國俄亥俄州克利夫蘭霍普金斯國際機場起飛后
墜毀。兩名飛行員喪生，飛機受到破壞。機組
未能檢測和清除機翼上的積冰。NTSB在調查過
程中確信，多年來航空系統中少數組織已意識
到。此系列飛機具有會由于機翼上的少量積冰
導致飛機失控的特性。
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• 類似型號的飛機在此前由于同樣原因已發生過
三起事故。然而，報告指出，由于缺乏溝通機
制：“ ……沒有確保這些飛機的所有航線飛行
員獲得此類關鍵信息的系統……出事當晚未將
一條關鍵信息提供給機組，而這是一條為航空
界多數組織容易獲得和已掌握的信息， 即DC
－9系列10飛機對機翼上表面的少量積冰敏感
和脆弱。”
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決策者在確定組織結構時需要考慮以下要
素：
• 復雜性
• 標準化
• 集中化
• 環境適用性
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1.復雜性
復雜性包括設計組織中所要求的管理層
數、所要求的人員和工作專業部門（部
門和部門分支）、運行人員和設施的分
散或集中程度以及簡化各層人員間通訊
交流的機制。
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2. 標準化
標準化與雇員工作的復雜性和專業化程
度有關。一般而言，工作越簡單（如裝
配線生產），標準化帶來的好處越大；
工作越復雜所期望的標準化程度越低。
盡管如此，航空運行活動是高度程序化
的，既要求高度的專業技術又要求標準
化。
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3. 集中化
集中進行正式決策過程。這取決于周圍
環境的穩定性和可預見性：不可預見的
環境要求低集中度，以快速處理意外變
化，反之亦然。
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4. 環境適用性
這是組織取得成功和最終得以保存的關
鍵。在所有影響組織設計的系統要素
中，環境不確定性是影響力最大的一
個。在高度不確定的環境下，組織應具
有靈活性，有能力對變化作出快速反
應。在高度穩定的環境下，將穩定性和
控制設計到組織中，以期取得最大效
率。
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三、規章符合性
在安全方面的內部責任沒有明確化，組織
機構就會傾向于過分依賴外部資源來承擔
這些責任，即規章管理部門。規章的作用
是，某些安全程序或設備在沒有這些規章
的情況下永遠不會得到應用。
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規章通常代表最低的安全符合性水平。立
法最多只能在一定范圍內影響人的行為。
規章不能涵蓋航空中涉及的所有風險，因
為每起事故都是不同的；因而，風險管理
大綱具有重要意義。
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• 在大多數事故報告結論的公開聲明中，
對過分依賴規章而不是適當建立風險管
理結構的危害進行了很好的描述：……
飛機是取得合格證的，裝備和維修是按
照現行規章和批準的程序審定的……機
組是有執照的，在其職位上是合格和有
經驗的……”但事故還是發生了。
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• 1988年11月14日星期一， EMB－110“先
　
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