曝光臺(tái) 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專(zhuān)營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
雜結(jié)構(gòu)(管理層和部門(mén)過(guò)多)會(huì)淡化責(zé)任
和使人缺乏責(zé)任感,同時(shí)使部門(mén)間溝通變
得更加困難,降低安全裕度,導(dǎo)致安全崩
潰。
315
企業(yè)文化
3.2.10 文化是指團(tuán)隊(duì)所有或幾乎所有成員
共享的信念和價(jià)值。文化決定一個(gè)人的行
為和對(duì)世界的認(rèn)識(shí)。對(duì)違規(guī)的認(rèn)可程度是
對(duì)規(guī)范重視程度的表征。
企業(yè)文化氛圍地改變是可以實(shí)現(xiàn)的,但
是, 過(guò)程緩慢,需要很長(zhǎng)的周期。
316
3.2.11 1987年3月4日,CASA C-212-C在
美國(guó)底特律市政機(jī)場(chǎng)21號(hào)右跑道入口處墜
毀,機(jī)上19人,有9人喪生,事故原因是機(jī)
長(zhǎng)(一個(gè)眾人稱贊技術(shù)好的人員)故意使用
螺旋槳反推快速減速以便著陸,但在改出時(shí)
未能控制住飛機(jī)。由此引發(fā)的問(wèn)題有:
公司明確禁止使用該程序?yàn)楹螜C(jī)長(zhǎng)未遵守?
317
其他人員看到機(jī)長(zhǎng)違規(guī),為何沒(méi)向公司匯
報(bào)?
機(jī)長(zhǎng)忽視公司程序和飛機(jī)手冊(cè)的事實(shí)為何
在事故前未暴露?
CASA C-21-C墜毀事故,應(yīng)從企業(yè)文化
中找原因,該企業(yè)對(duì)違規(guī)表現(xiàn)出寬容態(tài)
度,證據(jù)是周?chē)娜藢?duì)機(jī)長(zhǎng)違規(guī)保持沉
默,這種態(tài)度不是一夜形成的。
318
例二:
1984年10月19日,一架PA-31飛機(jī)按夜
間儀表飛行規(guī)則從埃德蒙頓飛往皮斯
河, 在海普雷里西南20英里的高原地區(qū)
墜毀。6名旅客喪生,飛行員和其余3名
旅客幸存。事故調(diào)查表明,飛行員違反
觀定, 在云中下降到最低安全高度以下
導(dǎo)致了事故。
319
加拿大航空安全委員會(huì)調(diào)查的目標(biāo):
什么環(huán)境影響了飛行員偏離經(jīng)批準(zhǔn)的安
全運(yùn)行程序멐
機(jī)長(zhǎng)不能直接控制的影響因素有哪些멐
320
加拿大航空安全委員會(huì)對(duì)該公司的工作
環(huán)境調(diào)查之后發(fā)現(xiàn):1984年初,運(yùn)輸部
曾指出,該公司的飛行員與管理人員之
間缺乏充分溝通。飛行員在執(zhí)行任務(wù)時(shí)
感到有壓力。按時(shí)完成任務(wù)避免與管理
人員發(fā)生沖突。飛行員通常下降到規(guī)定
的最低天氣標(biāo)準(zhǔn)以下,并試圖著陸,雖
然他們知道這種做法違反規(guī)章,但相信
是安全的。總飛行師自己就不遵守規(guī)定
的天氣限制。
321
3.2.12 企業(yè)安全文化的特征:
• 高級(jí)主管特別強(qiáng)調(diào)安全是控制風(fēng)險(xiǎn)的戰(zhàn)略
組成部分;
• 決策者和運(yùn)行人員對(duì)組織行為中涉及短期
和長(zhǎng)期危險(xiǎn)持現(xiàn)實(shí)的觀點(diǎn);
• 最高層主管不要利用自身的影響來(lái)強(qiáng)調(diào)自
己的觀點(diǎn)或避免評(píng)論安全問(wèn)題;
• 最高層主管采取措施控制已查明安全缺陷
的后果;
322
企業(yè)安全文化的特征(續(xù))
• 最高層主管提倡這樣一種風(fēng)氣,即對(duì)來(lái)自
組織下層的批評(píng)、意見(jiàn)和反饋采取積極態(tài)
度;
• 意識(shí)到在組織機(jī)構(gòu)各層人員之間交流相關(guān)
安全信息的重要性;
• 促使與危險(xiǎn)、安全和隱患相關(guān)的合理、現(xiàn)
實(shí)和可用的規(guī)則在組織中得到支持和認(rèn)可;
• 促使人員得到良好訓(xùn)練和教育,完全理解
不安全行為的后果。
323
管理人員對(duì)安全的影響
3.3 為什么管理人員應(yīng)在安全方面采取行動(dòng)
3.3.1 除了道德上考慮外(人員傷亡和財(cái)產(chǎn)
保護(hù)),還出于經(jīng)濟(jì)方面的考慮。
安全與經(jīng)濟(jì)的權(quán)衡是不可避免的,管理人員
應(yīng)評(píng)估其后果。因?yàn)檫@種權(quán)衡是有風(fēng)險(xiǎn)的。
如果兩者明顯不協(xié)調(diào)使安全標(biāo)準(zhǔn)降低到預(yù)先
確定的組織目標(biāo)最低標(biāo)準(zhǔn)以下,安全的組織
機(jī)構(gòu)應(yīng)不允許它們存在。
324
3.3.2 發(fā)生事故所付出的代價(jià)
除保險(xiǎn)的支出可以補(bǔ)償外,未保險(xiǎn)的支出
是其2-3倍,典型未保險(xiǎn)支出有:
保險(xiǎn)費(fèi)扣除額;浪費(fèi)時(shí)間和加班費(fèi);調(diào)查費(fèi);傭
金和補(bǔ)充訓(xùn)練費(fèi);受傷人員生產(chǎn)能力損失;恢復(fù)
秩序的費(fèi)用;設(shè)備使用的損失;租金或租賃;余
下設(shè)備運(yùn)行成本的增加;備件或特殊設(shè)備損失;
罰款和傳訊;事故引起的法律上的支出;保險(xiǎn)預(yù)
付費(fèi)增加;超出保險(xiǎn)金而引起的負(fù)債;商業(yè)損失
和聲譽(yù)破壞;糾正措施的投入。
325
3.3.3 組織的目標(biāo)通常與生產(chǎn)相連
在討論安全組織前,有必要將安全放入整
體目標(biāo)中,并確定其位置,安全是保護(hù)各
種資源的方法,包括控制成本,安全可使
組織以最低的設(shè)備和人員損傷實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目
標(biāo)。
風(fēng)險(xiǎn)管理大綱是決策者控制風(fēng)險(xiǎn)的基本工
具。
326
管理人員采取哪些行動(dòng)
3.3.4 資源的分配:管理人員對(duì)安全最明顯
的影響是分配充足和必要的資源,以便安全
達(dá)到組織的生產(chǎn)目標(biāo)。
327
3.3.5 安全方案和安全反饋系統(tǒng)
對(duì)公司的安全方案予以支持,獨(dú)立管理,可
直接向最高管理層匯報(bào),負(fù)責(zé)找公司安全
方面缺陷而不是針對(duì)個(gè)人差錯(cuò)。
信息:內(nèi)部安全審計(jì),識(shí)別安全隱患;內(nèi)部
事件報(bào)告系統(tǒng);內(nèi)部關(guān)鍵事件調(diào)查以及表現(xiàn)
監(jiān)督大綱;航空界安全會(huì)議和國(guó)際研討會(huì),
根據(jù)信息采取行動(dòng)。
328
管理人員對(duì)安全信息的反應(yīng)很關(guān)鍵,及時(shí)采
取糾正措施才能保證安全:
否定措施(否定行為Denial actions):即
開(kāi)除“ 肇事者”或觀察;
補(bǔ)救措施(修理行為Repair actions ):即
懲罰或重新安排“ 肇事者”工作,更換存在
問(wèn)題的設(shè)備;
改造措施(改進(jìn)行為Reform actions ):深
入重新評(píng)估系統(tǒng),對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全局性改造。
329
改進(jìn)安全有三個(gè)層次的行動(dòng)可供決策者選:
• 消除危險(xiǎn)防止將來(lái)發(fā)生事故。兩架飛機(jī)在
跑道相撞,改成兩條平行跑道。
• 承認(rèn)已識(shí)別的危險(xiǎn),調(diào)整系統(tǒng),增加人為
差錯(cuò)的包容度。取消夜間交叉起飛。
• 承認(rèn)不能消除或不能控制,教會(huì)運(yùn)行人員
在這些危險(xiǎn)下如何生存。如改變?nèi)藛T選擇、
配備、監(jiān)督等,這種不是優(yōu)先選擇的。系統(tǒng)
設(shè)計(jì)必須具有容錯(cuò)性。
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規(guī)章符合性
如果航空公司內(nèi)部沒(méi)有確立對(duì)安全負(fù)責(zé)的機(jī)
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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人為因素培訓(xùn)教材(19)