曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

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• 人的差錯是不可避免的
傳統(tǒng)的安全管理將保障航空安全寄托在操作
者身上，這是不牢靠的。
人是會出錯的,期望生產(chǎn)系統(tǒng)中的人無差錯
是不現(xiàn)實的。古語說：人非圣賢孰能無過。
我們所能做到的是：采取措施，減少差錯的
數(shù)量和減輕差錯的后果。
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• 正確認(rèn)識飛行員的差錯
譴責(zé)飛行員的差錯如同譴責(zé)航空器出現(xiàn)機(jī)
械故障一樣。機(jī)組通常作為阻止導(dǎo)致事故
發(fā)生的一系列事件的最后防線，如果出現(xiàn)
差錯，通常只是系統(tǒng)隱患的表征。
改進(jìn)人為表現(xiàn)調(diào)查，消除對操作人員不成
熟判斷的方法(并非試圖推卸個人對災(zāi)難的
責(zé)任)。如果將注意力放在系統(tǒng)中可管理的
要素上，該方法將能很好服務(wù)于安全系
統(tǒng)，以提高整個系統(tǒng)的安全標(biāo)準(zhǔn)和裕度。
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• 事故無論其輕重如何都是一種系統(tǒng)故障
系統(tǒng)問題通常是引發(fā)機(jī)組差錯的誘因，我
們必須研究系統(tǒng)，確定差錯發(fā)生的“ 原
因”。我們需要查看導(dǎo)致事故發(fā)生的整事
件鏈和多重因素。從廣泛的角度進(jìn)行分
析，重點放在系統(tǒng)安全缺陷上，而不是單
個缺陷。傳統(tǒng)事故調(diào)查往往是找到責(zé)任人
即為終點，其實只是調(diào)查的起點。這種調(diào)
查掩蓋了導(dǎo)致事故發(fā)生的隱患（組織差
錯）。
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• 事故調(diào)查與差錯預(yù)防并重
查找差錯發(fā)生的“ 原因”不是為了分配責(zé)
任或義務(wù)，也不是為差錯找借口，而是
為了找出可能引起事故或事故再次發(fā)生
的系統(tǒng)隱患。我們的目標(biāo)是預(yù)防而不是
懲罰。人為因素分析積累的資料，將為
減少人為差錯事故提供基于數(shù)據(jù)、客觀
的干預(yù)策略。
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3.2 組織在航空安全中的作用和影響
按照Reason安全管理理論和方法，解決
航空安全問題關(guān)鍵在決策層－組織。下
面著重介紹兩個問題：
• 組織的要素及其對安全的影響
• 組織如何采取措施推動安全
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3.2.1 1986年，波音公司完成了對全球
航空營運(yùn)人調(diào)查，目的是控制機(jī)組引
起的事故。其研究報告為世界航空界
所關(guān)注，予以很高的評價。雖然調(diào)查
是針對飛行機(jī)組的，但證據(jù)表明危及
安全主要在組織管理方面。
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3.2.2 在該報告中指出，安全好的航空
公司的特征之一是管理人員重視安全。
這些航空公司：
“ ……安全特征是以組織的最高領(lǐng)導(dǎo)層特別
重視安全為起點，并將這種思想滲透到整個
運(yùn)行中。飛行和訓(xùn)練經(jīng)理認(rèn)識到他們對飛行
安全所負(fù)的責(zé)任，并致力于制定與強(qiáng)制執(zhí)行
安全政策……有方法使飛行機(jī)組快速獲得信
息，并且有鼓勵飛行員向管理者提供保密反
饋的政策……利用面向安全問題的訓(xùn)練大
綱，引入并要求強(qiáng)制執(zhí)行駕駛艙中的規(guī)定。”
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3.2.3 組織心理學(xué)的證據(jù)表明：
技術(shù)、訓(xùn)練或規(guī)章對組織缺陷的減緩作用
具有局限性。
航空界的安全措施和事故預(yù)防措施經(jīng)常未
考慮如下事實：“人為差錯是在組織范圍
內(nèi)發(fā)生的，組織會加速或阻止人為差錯的
發(fā)生”。
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3.2.4 安全組織機(jī)構(gòu)特征：
• 將安全作為組織的目標(biāo)之一，并將安全
作為取得生產(chǎn)目標(biāo)的一個主要因素；
• 已制定風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)，允許生產(chǎn)管理與
風(fēng)險管理的適當(dāng)平衡；
• 具有開放、良好和健康的安全企業(yè)文
化；
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安全組織機(jī)構(gòu)特征為：（續(xù)）
• 設(shè)計的機(jī)制具有適當(dāng)?shù)膹?fù)雜性、標(biāo)準(zhǔn)化程
序和集中的決策，它于組織目標(biāo)和環(huán)境特
征一致；
• 安全目標(biāo)的實現(xiàn)取決于內(nèi)部責(zé)任感而不僅
依靠遵守規(guī)章實現(xiàn)；
• 對觀察到的安全缺陷作出反應(yīng)，以長期措
施解決隱患，短期措施解決現(xiàn)實問題（主
動故障）。
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組織影響
不安全的
監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
組織氛圍
資資源源管管理理運(yùn)行過程
組織因素
• 人
• 資金
• 設(shè)備/設(shè)施
• 結(jié)構(gòu)
• 政策
• 文化
• 運(yùn)行
• 程序
• 監(jiān)督
3.2.5 組織的基本要素及其對安全的影響
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3.2.6 資源管理
資源管理主要指對人、資金和設(shè)備/設(shè)施的
管理。社會技術(shù)系統(tǒng)中的組織分配資源的目
標(biāo)：生產(chǎn)和安全。從長遠(yuǎn)觀點來看這兩個目
標(biāo)是一致的。但在資源有限時很可能出現(xiàn)短
期行為，減少安全的投入。
各國對事故容忍率和對安全投入資源方
面的看法差異很大。
某一國家發(fā)生事故數(shù)量大體反應(yīng)該國公眾準(zhǔn)
備容忍的事故率。
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組織結(jié)構(gòu)
3.2.7 組織的設(shè)置，構(gòu)成、形式及其各部分
之間的關(guān)系。
1987年11月18日吸煙者丟棄煙頭導(dǎo)致英國倫敦的
“ 國王穿梭”地鐵站自動扶梯上垃圾失火蔓延，最
終導(dǎo)致31人死亡，多人受傷。調(diào)查表明，事故的直
接原因自動扶梯沒定期清掃。而主要原因是組織因
素：
• 組織變化造成維修和清掃責(zé)任不清；
• 董事會安全專家精力集中職業(yè)和運(yùn)行安全，忽視
旅客安全；
• 未提供失火和緊急情況訓(xùn)練和應(yīng)急撤離計劃；
• 地鐵上和地鐵站沒有公用電話。
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3.2.8 決策者在確定組織結(jié)構(gòu)應(yīng)考慮的
要素：
• 復(fù)雜性。管理層次、人員、部門，運(yùn)
行人員和設(shè)施分散、集中、通訊交流
等。
• 集中化。正式?jīng)Q策過程，取決于周圍
環(huán)境的穩(wěn)定性和可預(yù)見性。
• 環(huán)境適用性。這是組織取得成功和得
以保存的關(guān)鍵。
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3.2.9 國王穿梭地鐵站火災(zāi)，具體地表明了
組織結(jié)構(gòu)與安全缺陷的關(guān)系。不必要的復(fù)
　
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