曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

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• 人的差錯是不可避免的
傳統的安全管理將保障航空安全寄托在操作
者身上，這是不牢靠的。
人是會出錯的,期望生產系統中的人無差錯
是不現實的。古語說：人非圣賢孰能無過。
我們所能做到的是：采取措施，減少差錯的
數量和減輕差錯的后果。
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• 正確認識飛行員的差錯
譴責飛行員的差錯如同譴責航空器出現機
械故障一樣。機組通常作為阻止導致事故
發生的一系列事件的最后防線，如果出現
差錯，通常只是系統隱患的表征。
改進人為表現調查，消除對操作人員不成
熟判斷的方法(并非試圖推卸個人對災難的
責任)。如果將注意力放在系統中可管理的
要素上，該方法將能很好服務于安全系
統，以提高整個系統的安全標準和裕度。
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• 事故無論其輕重如何都是一種系統故障
系統問題通常是引發機組差錯的誘因，我
們必須研究系統，確定差錯發生的“ 原
因”。我們需要查看導致事故發生的整事
件鏈和多重因素。從廣泛的角度進行分
析，重點放在系統安全缺陷上，而不是單
個缺陷。傳統事故調查往往是找到責任人
即為終點，其實只是調查的起點。這種調
查掩蓋了導致事故發生的隱患（組織差
錯）。
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• 事故調查與差錯預防并重
查找差錯發生的“ 原因”不是為了分配責
任或義務，也不是為差錯找借口，而是
為了找出可能引起事故或事故再次發生
的系統隱患。我們的目標是預防而不是
懲罰。人為因素分析積累的資料，將為
減少人為差錯事故提供基于數據、客觀
的干預策略。
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3.2 組織在航空安全中的作用和影響
按照Reason安全管理理論和方法，解決
航空安全問題關鍵在決策層－組織。下
面著重介紹兩個問題：
• 組織的要素及其對安全的影響
• 組織如何采取措施推動安全
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3.2.1 1986年，波音公司完成了對全球
航空營運人調查，目的是控制機組引
起的事故。其研究報告為世界航空界
所關注，予以很高的評價。雖然調查
是針對飛行機組的，但證據表明危及
安全主要在組織管理方面。
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3.2.2 在該報告中指出，安全好的航空
公司的特征之一是管理人員重視安全。
這些航空公司：
“ ……安全特征是以組織的最高領導層特別
重視安全為起點，并將這種思想滲透到整個
運行中。飛行和訓練經理認識到他們對飛行
安全所負的責任，并致力于制定與強制執行
安全政策……有方法使飛行機組快速獲得信
息，并且有鼓勵飛行員向管理者提供保密反
饋的政策……利用面向安全問題的訓練大
綱，引入并要求強制執行駕駛艙中的規定。”
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3.2.3 組織心理學的證據表明：
技術、訓練或規章對組織缺陷的減緩作用
具有局限性。
航空界的安全措施和事故預防措施經常未
考慮如下事實：“人為差錯是在組織范圍
內發生的，組織會加速或阻止人為差錯的
發生”。
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3.2.4 安全組織機構特征：
• 將安全作為組織的目標之一，并將安全
作為取得生產目標的一個主要因素；
• 已制定風險管理機構，允許生產管理與
風險管理的適當平衡；
• 具有開放、良好和健康的安全企業文
化；
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安全組織機構特征為：（續）
• 設計的機制具有適當的復雜性、標準化程
序和集中的決策，它于組織目標和環境特
征一致；
• 安全目標的實現取決于內部責任感而不僅
依靠遵守規章實現；
• 對觀察到的安全缺陷作出反應，以長期措
施解決隱患，短期措施解決現實問題（主
動故障）。
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組織影響
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
組織氛圍
資資源源管管理理運行過程
組織因素
• 人
• 資金
• 設備/設施
• 結構
• 政策
• 文化
• 運行
• 程序
• 監督
3.2.5 組織的基本要素及其對安全的影響
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3.2.6 資源管理
資源管理主要指對人、資金和設備/設施的
管理。社會技術系統中的組織分配資源的目
標：生產和安全。從長遠觀點來看這兩個目
標是一致的。但在資源有限時很可能出現短
期行為，減少安全的投入。
各國對事故容忍率和對安全投入資源方
面的看法差異很大。
某一國家發生事故數量大體反應該國公眾準
備容忍的事故率。
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組織結構
3.2.7 組織的設置，構成、形式及其各部分
之間的關系。
1987年11月18日吸煙者丟棄煙頭導致英國倫敦的
“ 國王穿梭”地鐵站自動扶梯上垃圾失火蔓延，最
終導致31人死亡，多人受傷。調查表明，事故的直
接原因自動扶梯沒定期清掃。而主要原因是組織因
素：
• 組織變化造成維修和清掃責任不清；
• 董事會安全專家精力集中職業和運行安全，忽視
旅客安全；
• 未提供失火和緊急情況訓練和應急撤離計劃；
• 地鐵上和地鐵站沒有公用電話。
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3.2.8 決策者在確定組織結構應考慮的
要素：
• 復雜性。管理層次、人員、部門，運
行人員和設施分散、集中、通訊交流
等。
• 集中化。正式決策過程，取決于周圍
環境的穩定性和可預見性。
• 環境適用性。這是組織取得成功和得
以保存的關鍵。
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3.2.9 國王穿梭地鐵站火災，具體地表明了
組織結構與安全缺陷的關系。不必要的復
　
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