曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

理采用系統安全方法，使用這種方法有助
于確認事故的潛在原因，并且，便于理解
系統要素之間如何相互作用從而影響安
全。
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（2）人為差錯是不可避免的
承認人為差錯不可避免性很重要，任何人
都不可能在任何時候都表現完美。同樣，
在一種情況下被認為是完美的表現，在另
一種情況下可能就不可接受。應該實事求
是地看待他們，不切實際地希望他們“ 更
好”或“ 不同”是徒勞的，除非經過更好地
培訓、教育，增強動機等來支持這一愿望
的實現。
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（3）客觀地認識運行人員表現
譴責運行人員的差錯如同譴責航空器出現
的機械故障一樣。運行人員特別是機組通
常作為阻止那些導致事故發生的一系列事
件的最后防線，實際上，飛行員正確處置
了很多飛機系統失效等危險事件，維修人
員發現并排除了飛機許多危及安全的故
障，空管人員正確指揮避開了很多空中交
通風險。
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此外，還必須認識到，系統故障象多米諾
骨牌一樣，一個“ 多米諾”的故障引起一個
骨牌倒下，最終結果是事故或受傷。但
是，當發生這種情況時，我們通常忘記在
事故發生前有很多多米諾骨牌已經倒下，
尤其是最早的一個。而人們所關注的常常
是最后倒下的多米諾骨牌――操作者。我
們必須客觀地認識運行人員的表現，他們
所出現的差錯，通常只是系統隱患的表
征。
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（4）事故是由互相關聯的多重因素造成的
傳統的安全管理考慮事故原因的面很狹
窄，常常把系統中的缺陷隱藏起來。而現
代安全管理概念則認為：事故是多個不同
原因的組合。當單獨考慮一個原因時，它
可能顯得微不足道，但是，與其它原因組
合起來，就可以使表面上不相關的事件形
成“ 鏈”，正是這個事件鏈，導致了一起事
故。
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（5）事故調查與差錯預防并重
傳統的安全管理常常把事故調查重點放在
運行人員上，一旦找到他（或他們）差錯
的證據，則認為事故的主要原因已查清，
依此落實責任和處罰。
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現代安全管理的理念和方法與傳統的不
同：它沒有在操作者處止步，而繼續追尋
是何原因導致運行人員差錯，找到差錯發
生的根源（系統和組織缺陷）。事故調查
不是為了分配責任或義務，也不是為差錯
找借口，而是為了找出可能引起事故或事
故再次發生的系統隱患。我們的目標是預
防而不是處罰。
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第三節安全與不安全安全組織
組織的目標通常與生產相聯。例如航空公
司的目標是運送旅客、貨物等，取得經濟
和社會效益也是其目標之一。航空界中的
多數組織的成立是為了取得一些實際目標
或目的，安全并不是其主要目標。在組織
目標中加入安全，目的是為了安全地取得
生產目標，即不傷害人的生命或破壞財
產。
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航空中存在不可消除的風險，但可利用風
險管理大綱，在事故發生前糾正安全缺
陷，從而成功地控制風險。風險管理大綱
是決策者在風險方面作決定時的基本工
具，也是決策者在保證安全的同時實現其
組織生產目標的基本工具。
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組織中影響安全的重要因素：
• 企業文化
• 組織機構
• 規章符合性
• 資源分配
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一、企業文化
組織中的安全文化可被視作一系列信念、
規范、態度、角色和社會技術方法，利用
它可使職工、管理人員、用戶和公眾盡量
少遭遇危險或危害情況。它推動參與者采
取對其行動后果負責的態度，使其不僅關
注物質方面的后果，還要關注對人的影
響。
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（一）企業文化對安全的影響
有人對文化會影響組織表示質疑，認為組
織只受所使用的技術和所承擔的任務影
響。然而，實踐證明，文化深刻地影響組
織行為。突出地表現在企業安全文化會加
速或防止違規的發生，這是因為違規是在
人們共享同一價值觀和團隊提倡某種行為
或態度的情況下發生的。
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為了便于理解，舉例加以說明。
• 1987年3月4日，一架CASA C－212－C在美國密
歇根州底特律市政機場21號右跑道入口處墜
毀，機上19人中共有9人喪生。在可能的事故
原因中指出，機長故意使用螺旋槳的反推方式
（beta方式）進行下降，從而將飛機在進近時
快速減速以便著陸，但他在試圖從低速不對稱
推力狀態下改出時未能控制住飛機。
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• 這種程序在航空器飛行手冊和公司運行
程序中都是嚴格禁止的。事故調查還發
現該機長（一位眾人稱贊的、飛行技術
好的航空人員）并不是第一次使用這種
程序。由此引發的問題有：
－如果公司程序明確禁止使用該程序，
為何該機長沒有遵守？
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－如果在飛行中使用beta方式是嚴格禁止
的，而該機長（經常）忽視這種規定，
是什么妨礙了其他看到該機長違規的飛
行員未將事實向公司匯報？
－如果飛行手冊中禁止使用beta方式，為
何飛行機組能夠進行這種操作？
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－為何該機長忽視公司程序和航空器飛行
手冊的事實沒能在事故發生前暴露？
－如果公司知道該機長的飛行習慣，公司
能夠并且將對此采取任何措施嗎？
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• 在解釋這起事故中表現出的機長違規行
為時，應從存在的企業文化中尋找原
因，該企業文化對違規表現出寬容的態
度，缺少對違規進行懲罰的規范。最有
力的證據是周圍看到機長偏離標準程序
的人對此保持的沉默。忽視組織政策或
規章標準的態度所涉及的人為因素問題
超出了駕駛艙范圍。因為這種態度不是
一夜間形成的。
　
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