曝光臺 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
理采用系統(tǒng)安全方法,使用這種方法有助
于確認(rèn)事故的潛在原因,并且,便于理解
系統(tǒng)要素之間如何相互作用從而影響安
全。
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(2)人為差錯是不可避免的
承認(rèn)人為差錯不可避免性很重要,任何人
都不可能在任何時候都表現(xiàn)完美。同樣,
在一種情況下被認(rèn)為是完美的表現(xiàn),在另
一種情況下可能就不可接受。應(yīng)該實事求
是地看待他們,不切實際地希望他們“ 更
好”或“ 不同”是徒勞的,除非經(jīng)過更好地
培訓(xùn)、教育,增強(qiáng)動機(jī)等來支持這一愿望
的實現(xiàn)。
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(3)客觀地認(rèn)識運(yùn)行人員表現(xiàn)
譴責(zé)運(yùn)行人員的差錯如同譴責(zé)航空器出現(xiàn)
的機(jī)械故障一樣。運(yùn)行人員特別是機(jī)組通
常作為阻止那些導(dǎo)致事故發(fā)生的一系列事
件的最后防線,實際上,飛行員正確處置
了很多飛機(jī)系統(tǒng)失效等危險事件,維修人
員發(fā)現(xiàn)并排除了飛機(jī)許多危及安全的故
障,空管人員正確指揮避開了很多空中交
通風(fēng)險。
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此外,還必須認(rèn)識到,系統(tǒng)故障象多米諾
骨牌一樣,一個“ 多米諾”的故障引起一個
骨牌倒下,最終結(jié)果是事故或受傷。但
是,當(dāng)發(fā)生這種情況時,我們通常忘記在
事故發(fā)生前有很多多米諾骨牌已經(jīng)倒下,
尤其是最早的一個。而人們所關(guān)注的常常
是最后倒下的多米諾骨牌――操作者。我
們必須客觀地認(rèn)識運(yùn)行人員的表現(xiàn),他們
所出現(xiàn)的差錯,通常只是系統(tǒng)隱患的表
征。
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(4)事故是由互相關(guān)聯(lián)的多重因素造成的
傳統(tǒng)的安全管理考慮事故原因的面很狹
窄,常常把系統(tǒng)中的缺陷隱藏起來。而現(xiàn)
代安全管理概念則認(rèn)為:事故是多個不同
原因的組合。當(dāng)單獨考慮一個原因時,它
可能顯得微不足道,但是,與其它原因組
合起來,就可以使表面上不相關(guān)的事件形
成“ 鏈”,正是這個事件鏈,導(dǎo)致了一起事
故。
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(5)事故調(diào)查與差錯預(yù)防并重
傳統(tǒng)的安全管理常常把事故調(diào)查重點放在
運(yùn)行人員上,一旦找到他(或他們)差錯
的證據(jù),則認(rèn)為事故的主要原因已查清,
依此落實責(zé)任和處罰。
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現(xiàn)代安全管理的理念和方法與傳統(tǒng)的不
同:它沒有在操作者處止步,而繼續(xù)追尋
是何原因?qū)е逻\(yùn)行人員差錯,找到差錯發(fā)
生的根源(系統(tǒng)和組織缺陷)。事故調(diào)查
不是為了分配責(zé)任或義務(wù),也不是為差錯
找借口,而是為了找出可能引起事故或事
故再次發(fā)生的系統(tǒng)隱患。我們的目標(biāo)是預(yù)
防而不是處罰。
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第三節(jié)安全與不安全安全組織
組織的目標(biāo)通常與生產(chǎn)相聯(lián)。例如航空公
司的目標(biāo)是運(yùn)送旅客、貨物等,取得經(jīng)濟(jì)
和社會效益也是其目標(biāo)之一。航空界中的
多數(shù)組織的成立是為了取得一些實際目標(biāo)
或目的,安全并不是其主要目標(biāo)。在組織
目標(biāo)中加入安全,目的是為了安全地取得
生產(chǎn)目標(biāo),即不傷害人的生命或破壞財
產(chǎn)。
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航空中存在不可消除的風(fēng)險,但可利用風(fēng)
險管理大綱,在事故發(fā)生前糾正安全缺
陷,從而成功地控制風(fēng)險。風(fēng)險管理大綱
是決策者在風(fēng)險方面作決定時的基本工
具,也是決策者在保證安全的同時實現(xiàn)其
組織生產(chǎn)目標(biāo)的基本工具。
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組織中影響安全的重要因素:
• 企業(yè)文化
• 組織機(jī)構(gòu)
• 規(guī)章符合性
• 資源分配
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一、企業(yè)文化
組織中的安全文化可被視作一系列信念、
規(guī)范、態(tài)度、角色和社會技術(shù)方法,利用
它可使職工、管理人員、用戶和公眾盡量
少遭遇危險或危害情況。它推動參與者采
取對其行動后果負(fù)責(zé)的態(tài)度,使其不僅關(guān)
注物質(zhì)方面的后果,還要關(guān)注對人的影
響。
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(一)企業(yè)文化對安全的影響
有人對文化會影響組織表示質(zhì)疑,認(rèn)為組
織只受所使用的技術(shù)和所承擔(dān)的任務(wù)影
響。然而,實踐證明,文化深刻地影響組
織行為。突出地表現(xiàn)在企業(yè)安全文化會加
速或防止違規(guī)的發(fā)生,這是因為違規(guī)是在
人們共享同一價值觀和團(tuán)隊提倡某種行為
或態(tài)度的情況下發(fā)生的。
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為了便于理解,舉例加以說明。
• 1987年3月4日,一架CASA C-212-C在美國密
歇根州底特律市政機(jī)場21號右跑道入口處墜
毀,機(jī)上19人中共有9人喪生。在可能的事故
原因中指出,機(jī)長故意使用螺旋槳的反推方式
(beta方式)進(jìn)行下降,從而將飛機(jī)在進(jìn)近時
快速減速以便著陸,但他在試圖從低速不對稱
推力狀態(tài)下改出時未能控制住飛機(jī)。
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• 這種程序在航空器飛行手冊和公司運(yùn)行
程序中都是嚴(yán)格禁止的。事故調(diào)查還發(fā)
現(xiàn)該機(jī)長(一位眾人稱贊的、飛行技術(shù)
好的航空人員)并不是第一次使用這種
程序。由此引發(fā)的問題有:
-如果公司程序明確禁止使用該程序,
為何該機(jī)長沒有遵守?
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-如果在飛行中使用beta方式是嚴(yán)格禁止
的,而該機(jī)長(經(jīng)常)忽視這種規(guī)定,
是什么妨礙了其他看到該機(jī)長違規(guī)的飛
行員未將事實向公司匯報?
-如果飛行手冊中禁止使用beta方式,為
何飛行機(jī)組能夠進(jìn)行這種操作?
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-為何該機(jī)長忽視公司程序和航空器飛行
手冊的事實沒能在事故發(fā)生前暴露?
-如果公司知道該機(jī)長的飛行習(xí)慣,公司
能夠并且將對此采取任何措施嗎?
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• 在解釋這起事故中表現(xiàn)出的機(jī)長違規(guī)行
為時,應(yīng)從存在的企業(yè)文化中尋找原
因,該企業(yè)文化對違規(guī)表現(xiàn)出寬容的態(tài)
度,缺少對違規(guī)進(jìn)行懲罰的規(guī)范。最有
力的證據(jù)是周圍看到機(jī)長偏離標(biāo)準(zhǔn)程序
的人對此保持的沉默。忽視組織政策或
規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的態(tài)度所涉及的人為因素問題
超出了駕駛艙范圍。因為這種態(tài)度不是
一夜間形成的。
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人為因素培訓(xùn)教材(6)