曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

理采用系統(tǒng)安全方法，使用這種方法有助
于確認(rèn)事故的潛在原因，并且，便于理解
系統(tǒng)要素之間如何相互作用從而影響安
全。
91
（2）人為差錯是不可避免的
承認(rèn)人為差錯不可避免性很重要，任何人
都不可能在任何時候都表現(xiàn)完美。同樣，
在一種情況下被認(rèn)為是完美的表現(xiàn)，在另
一種情況下可能就不可接受。應(yīng)該實事求
是地看待他們，不切實際地希望他們“ 更
好”或“ 不同”是徒勞的，除非經(jīng)過更好地
培訓(xùn)、教育，增強(qiáng)動機(jī)等來支持這一愿望
的實現(xiàn)。
92
（3）客觀地認(rèn)識運(yùn)行人員表現(xiàn)
譴責(zé)運(yùn)行人員的差錯如同譴責(zé)航空器出現(xiàn)
的機(jī)械故障一樣。運(yùn)行人員特別是機(jī)組通
常作為阻止那些導(dǎo)致事故發(fā)生的一系列事
件的最后防線，實際上，飛行員正確處置
了很多飛機(jī)系統(tǒng)失效等危險事件，維修人
員發(fā)現(xiàn)并排除了飛機(jī)許多危及安全的故
障，空管人員正確指揮避開了很多空中交
通風(fēng)險。
93
此外，還必須認(rèn)識到，系統(tǒng)故障象多米諾
骨牌一樣，一個“ 多米諾”的故障引起一個
骨牌倒下，最終結(jié)果是事故或受傷。但
是，當(dāng)發(fā)生這種情況時，我們通常忘記在
事故發(fā)生前有很多多米諾骨牌已經(jīng)倒下，
尤其是最早的一個。而人們所關(guān)注的常常
是最后倒下的多米諾骨牌――操作者。我
們必須客觀地認(rèn)識運(yùn)行人員的表現(xiàn)，他們
所出現(xiàn)的差錯，通常只是系統(tǒng)隱患的表
征。
94
（4）事故是由互相關(guān)聯(lián)的多重因素造成的
傳統(tǒng)的安全管理考慮事故原因的面很狹
窄，常常把系統(tǒng)中的缺陷隱藏起來。而現(xiàn)
代安全管理概念則認(rèn)為：事故是多個不同
原因的組合。當(dāng)單獨考慮一個原因時，它
可能顯得微不足道，但是，與其它原因組
合起來，就可以使表面上不相關(guān)的事件形
成“ 鏈”，正是這個事件鏈，導(dǎo)致了一起事
故。
95
（5）事故調(diào)查與差錯預(yù)防并重
傳統(tǒng)的安全管理常常把事故調(diào)查重點放在
運(yùn)行人員上，一旦找到他（或他們）差錯
的證據(jù)，則認(rèn)為事故的主要原因已查清，
依此落實責(zé)任和處罰。
96
現(xiàn)代安全管理的理念和方法與傳統(tǒng)的不
同：它沒有在操作者處止步，而繼續(xù)追尋
是何原因?qū)е逻\(yùn)行人員差錯，找到差錯發(fā)
生的根源（系統(tǒng)和組織缺陷）。事故調(diào)查
不是為了分配責(zé)任或義務(wù)，也不是為差錯
找借口，而是為了找出可能引起事故或事
故再次發(fā)生的系統(tǒng)隱患。我們的目標(biāo)是預(yù)
防而不是處罰。
97
第三節(jié)安全與不安全安全組織
組織的目標(biāo)通常與生產(chǎn)相聯(lián)。例如航空公
司的目標(biāo)是運(yùn)送旅客、貨物等，取得經(jīng)濟(jì)
和社會效益也是其目標(biāo)之一。航空界中的
多數(shù)組織的成立是為了取得一些實際目標(biāo)
或目的，安全并不是其主要目標(biāo)。在組織
目標(biāo)中加入安全，目的是為了安全地取得
生產(chǎn)目標(biāo)，即不傷害人的生命或破壞財
產(chǎn)。
98
航空中存在不可消除的風(fēng)險，但可利用風(fēng)
險管理大綱，在事故發(fā)生前糾正安全缺
陷，從而成功地控制風(fēng)險。風(fēng)險管理大綱
是決策者在風(fēng)險方面作決定時的基本工
具，也是決策者在保證安全的同時實現(xiàn)其
組織生產(chǎn)目標(biāo)的基本工具。
99
組織中影響安全的重要因素：
• 企業(yè)文化
• 組織機(jī)構(gòu)
• 規(guī)章符合性
• 資源分配
100
一、企業(yè)文化
組織中的安全文化可被視作一系列信念、
規(guī)范、態(tài)度、角色和社會技術(shù)方法，利用
它可使職工、管理人員、用戶和公眾盡量
少遭遇危險或危害情況。它推動參與者采
取對其行動后果負(fù)責(zé)的態(tài)度，使其不僅關(guān)
注物質(zhì)方面的后果，還要關(guān)注對人的影
響。
101
（一）企業(yè)文化對安全的影響
有人對文化會影響組織表示質(zhì)疑，認(rèn)為組
織只受所使用的技術(shù)和所承擔(dān)的任務(wù)影
響。然而，實踐證明，文化深刻地影響組
織行為。突出地表現(xiàn)在企業(yè)安全文化會加
速或防止違規(guī)的發(fā)生，這是因為違規(guī)是在
人們共享同一價值觀和團(tuán)隊提倡某種行為
或態(tài)度的情況下發(fā)生的。
102
為了便于理解，舉例加以說明。
• 1987年3月4日，一架CASA C－212－C在美國密
歇根州底特律市政機(jī)場21號右跑道入口處墜
毀，機(jī)上19人中共有9人喪生。在可能的事故
原因中指出，機(jī)長故意使用螺旋槳的反推方式
（beta方式）進(jìn)行下降，從而將飛機(jī)在進(jìn)近時
快速減速以便著陸，但他在試圖從低速不對稱
推力狀態(tài)下改出時未能控制住飛機(jī)。
103
• 這種程序在航空器飛行手冊和公司運(yùn)行
程序中都是嚴(yán)格禁止的。事故調(diào)查還發(fā)
現(xiàn)該機(jī)長（一位眾人稱贊的、飛行技術(shù)
好的航空人員）并不是第一次使用這種
程序。由此引發(fā)的問題有：
－如果公司程序明確禁止使用該程序，
為何該機(jī)長沒有遵守？
104
－如果在飛行中使用beta方式是嚴(yán)格禁止
的，而該機(jī)長（經(jīng)常）忽視這種規(guī)定，
是什么妨礙了其他看到該機(jī)長違規(guī)的飛
行員未將事實向公司匯報？
－如果飛行手冊中禁止使用beta方式，為
何飛行機(jī)組能夠進(jìn)行這種操作？
105
－為何該機(jī)長忽視公司程序和航空器飛行
手冊的事實沒能在事故發(fā)生前暴露？
－如果公司知道該機(jī)長的飛行習(xí)慣，公司
能夠并且將對此采取任何措施嗎？
106
• 在解釋這起事故中表現(xiàn)出的機(jī)長違規(guī)行
為時，應(yīng)從存在的企業(yè)文化中尋找原
因，該企業(yè)文化對違規(guī)表現(xiàn)出寬容的態(tài)
度，缺少對違規(guī)進(jìn)行懲罰的規(guī)范。最有
力的證據(jù)是周圍看到機(jī)長偏離標(biāo)準(zhǔn)程序
的人對此保持的沉默。忽視組織政策或
規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的態(tài)度所涉及的人為因素問題
超出了駕駛艙范圍。因為這種態(tài)度不是
一夜間形成的。
　
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：人為因素培訓(xùn)教材(6)