曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

事件綜述
1999年12月27日在航后檢查時，發現5號門
附近有煙霧，并聞到燒焦的氣味。經進一
步檢查是E33 APU電瓶及充電器設備架處
隔音棉表層保護膜燒損，隔音棉燎黑。
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案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
事件綜述（續）
經過調查和試驗，查明導致此次失火事件
的直接原因是在完成適航指令規定的APU
電瓶充電器接地線改裝時，沒有去掉接地
線支架上的漆層及氧化層，并且，少裝了
兩個墊片，造成接觸電阻大，過熱著火，
并點燃了不阻燃的隔音棉表層保護膜。
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案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
人為因素分析
完成適航指令規定的改裝是為了防止
APU充電器接地線過熱，改裝后為什么
反而失火？
不安全的行為
差錯
• 技能差錯
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案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
－專業知識和技能不足
工作者沒有接受過標準工藝培訓，也不
知道如何查相關手冊。
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案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
不安全行為的前提條件
操縱者低于標準條件
• 盲目性
－操作者不熟悉飛機制造廠標準線路施工
手冊中的工藝要求。BSWPM20－20－
00。
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案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
不安全行為的前提條件
• 信息和溝通
－工作單、卡錯誤，對服務通告中關鍵詞
的翻譯錯誤，在此SB里“ Clean”應譯為
“ 去底漆”，而實際譯為“ 清潔”，誤導了
工作者。
－改裝工作由金工和電器人員共同完成，
相互缺乏溝通，造成接地線漏裝墊片。
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案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
不安全的監督
監督不充分
－合理的訓練管理不當，通用標準工藝知
識缺乏，操縱者綜合素質低于標準。
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案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
組織因素
• 資源管理
人力資源政策
－負責工作單、卡的編寫人員，不具備航
空器維修知識和經驗，只是外語好，難
以勝任所承擔的工作；
－缺乏標準工藝知識的人員，不適宜作飛
機加、改裝工作。
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案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
組織因素
• 運行過程
程序
－適航指令、重要加改裝的工作單、卡，
應經工程部門審核、批準，以保證其正
確性。
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潛在的問題
 人力資源管理
 程序
潛在的問題
出現的和潛在的問題
 盲目性
信息和溝通
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 地面失火
出現的問題
 專業知識和技能不足
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
 訓練管理不當
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案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
事件綜述
2001年4月9日由于大風吹動貨卡，撞壞一
架A320飛機左發進氣道和兩側風扇包皮。
從廣州調一套發動機包皮，按照維護手冊
拆換程序連夜更換。由于空客公司提供的
AMM和IPC不完善等原因，造成漏裝右側
包皮上的導流片，直到7月15日才被該公司
的一名維修人員發現后裝上，歷時3個多
月。
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» 發生這一事件的主要原因是組織問題
» 制造廠資料不完善
» －飛機維護手冊拆裝程序中沒有提出左右包皮有
何差別，其附圖也沒有導流片；
» －零件圖解目錄沒有中沒有相關說明。
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案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
人為因素分析
如果從維修單位查找原因，可做如下分
析：為什么會漏裝發動機導流片？
不安全的行為
差錯
• 技能差錯
－知識不足
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案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
• 精神狀態差
－對工作過于專注
通霄工作， 人員疲勞，只考慮按照手冊
盡快把工作完成，全面考慮工作不夠。
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案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
不安全行為的前提條件
－機組無反映
飛行中未發現性能不正常情況。
－時間緊迫
由于經濟和交通方面的原因，大型運輸
車需要連夜將損壞的發動機包皮運抵廣
州。
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案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
不安全的監督
• 監督不充分
－飛機維修現場較亂，各職能部門人員和
有關領導主要注意力集中在具體工作
上， 缺乏周密地分工和專業指導。
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案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
組織因素
• 資源管理
－設施
沒有機庫，設施不能滿足維修要求。
－人員
人員培訓不充分，目前，維修技術人員
一般只經過機型改裝，缺乏深入地訓
練，與工作要求不相適應。
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案例五
一架EMB飛機沖出跑道
事件綜述
2001年6月10日11：08，一架EMB飛機在
首都機場36L跑道著陸時，由于進場高度
高，速度大，結果沖出跑道。目視檢查發
現飛機左右主起落架損壞，四個主輪胎爆
破，主起落架與機翼結合處連接構件損
壞，左機翼襟翼和機翼結構油箱損壞，機
身后部下腹部桁條及隔框11處損壞。
飛機在側滑和沖出跑道過程中，撞壞5個
跑道燈。
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案例五
一架EMB飛機沖出跑道
　
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