曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

（1）ICAO有關維修人為因素方面的基本
知識；
（2）波音公司編制的維修差錯輔助決策系
統（MEDA）。
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人為因素情況介紹
4.參加單位有：西北、新疆、長城、國
航、浙航、上海、海南、北方、南方貴
州、西南、東方、東方江蘇、新華、四
川、福建、深圳、國航天津、長安、山
西、山東、廈門、云南、北方大連、北
方吉林、GAMECO、北方天鵝、國
航、國航內蒙、南方等公司，共35名人
員參加。
800
人為因素情況介紹
5. 組織編寫了維修人為因素的培訓教材
機務人員的實用讀本經多次討論、審
核，2000年12月11日－20日在廣州召開
了教材審定會。安技中心、民航學院、
廈航、南航、西北航、AMECO、
GAMECO等13人參加了會議。會后，三
易其稿。現已印刷5000冊。
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人為因素情況介紹
6.維修人為因素的教育光盤VCD已完成，
播放時間1小時20分
制作完成了維修人為差錯的宣傳圖片，
其中外場、內場和安全生產共3套。
7. 2000年12月4日－8日，在桂林組織
BOEING維修人為因素培訓班，共30多
人參加。
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人為因素情況介紹
8. 2001年收集案例400多個（實際選用333個。
篩選擇的原則：限定在運輸類；1990年以后發生
的；與維修人員有關；造成一定后果和影響），完
成這些案例的分析。
編寫了一本《航空器維修差錯案例
集》。結合有些案例的情況，有針對性
地進行實地訪問。
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人為因素情況介紹
• 參照MEDA結合我國情況，航空器維修
差錯劃分為九種類型：
安裝不當；放行前或工作后遺漏；檢查/
測試/故障隔離欠妥；損壞飛機/發動機/
附件；外來物影響安全和使用；勤務缺
陷；修理質量；導致人員傷亡；其它。
每部分里又分為若干子項。
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人為因素情況介紹
案例集共收集事件333件。其類型按多少順
序排列如下：
• 損壞飛機/發動機/附件110件33%
• 安裝不當89件27%
• 檢查/測試/故障隔離欠妥48件14％
• 放行前或工作后遺漏26件8％
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• 外來物影響安全和使用18件5%
• 勤務缺陷13件4%
• 修理質量12件4%
• 導致人員傷亡11件3%
• 其它6件2%
806
4%
5%
8%
14%
27%
33%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
勤務外來物遺漏檢查安裝不當損壞
航空器維修主要人為差錯的百分比（按類型）
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人為因素情況介紹
導致維修差錯發生的原因：
• 違規152件46％
• 知識技能135件41％
• 計劃和監管89件27％
• 維修文件61件18％
• 信息溝通42件13％
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人為因素情況介紹
• 設備和工具37件11％
• 個人因素34件10％
• 環境和設施26件8％
• 工作任務15件5％
• 飛機設計5件2％
• 組織機構3件1％
809
18%
27%
41%
11%
46%
8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
環境設施設備工具維修文件計劃監管知識技能違規
航空器維修主要人為差錯的百分比（按原因）
810
事故數目
主要因素
合計最近十年
機組
飛機
維修和檢查
天氣
機場/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故總計
476 145
說明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商業噴氣機隊事故原因統計
來源于波音
811
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
機組飛機機務空管天氣其它
1949-1988
1989-1998
運輸飛行事故比例統計
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人為因素情況介紹
A. 營造良好的企業安全文化氛圍問題
違規是從業人員主動犯錯行為。在航空
器維修系統所發生的人為差錯中，有46
％是由于違反規章、標準、程序、維修
管理手冊、維修手冊、工作單（卡）等
造成的。所占比例之大出人預料。
813
人為因素情況介紹
這表明，航空器維修系統在教育從業人員
遵紀守法、敬業，培養優良維護作風、嚴
格要求等方面存在缺陷。對于維修系統存
在的這種十分突出的組織因素，需要采取
有力措施，認真加以解決。
814
人為因素情況介紹
B. 維修人員素質問題
在航空器維修系統所發生的人為差錯
中，有41％與人員素質有關。主要表現
有：維修人員對新機型、新技術缺乏與
工作相適應的知識，工藝知識不足，對
設備、附件的結構不夠清楚；對飛機系
統發生的復雜故障缺乏正確判斷能力；
對維修中發生的突發情況，缺乏應急處
理能力。
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人為因素情況介紹
在提高航空器維修人員素質方面，需要
重點研究解決的有以下兩方面問題：
• 如何應對社會上人才競爭的挑戰
航空器維修技術性很強，培養一名合格
　
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