曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

284
3.1.12 有些人擔心研究人為因素管理和組織
之間的關系，會影響航空安全和效益，會使
個人責任的說法不復存在。
事實上，組織事故的概念體現了一種更為廣
泛的系統安全觀點。
決策層必須提高系統對人為差錯包容性的認
識。
285
3.1.13 處于人－機界面中的運行人員承襲了
系統缺陷，他們只不過是創造了使隱患表面
化的條件。
隱患只在事故發生時顯現出來，它很可能是
決策者、規章管理人員和在時間及空間上遠
離事件的其他人員孕育的。要促進安全，努
力的方向應是發現和解決隱患，而不是眾所
周知的表面部分（出現的問題）。
286
系統故障象多米諾骨牌一樣，一個“ 多米
諾”的故障引起下一個骨牌倒下，最終結
果是事故或受傷。在事故調查中，我們通
常注意最后的股牌，而忘記了在事故發生
前有很多股牌已經倒下。
287
3.1.14 對安全的關心與危險的工作實踐可
以同時并存。
管理人員反復強調安全的重要性，但未付諸
行動，其效果與根本未關注安全一樣。
只在口頭上講“ 安全是每個人的事”是不夠
的，決策者必須采取行動推動安全。
288
3.1.15 需要強調的是：
• 通過確定事故為何發生，指明系統中哪些
缺陷需采取糾正措施而不是指明是誰的錯，
誰應受到懲罰。
• 誰處于采取糾正措施的最佳位置，即誰能
為安全作出最大貢獻。
• 系統設計缺陷，必須將主要因素集中在決
策層，他們有引入根本變化和修改整個系統
結構、設計和運行的最終權利。
289
3.1.16 圍繞人為差錯事故分析和預防方
面，已經做了努力，但取得的成效有
限。其原因是受各種人為因素問題影
響，一般只考慮操作者精神或生理狀態
的不利影響，例如：疲勞、疾病、態度
等。而管理層中存在的隱患通常未予考
慮，甚至已知這些因素會直接影響操作
者狀態與決策。因此，如果開發綜合的
事故調查與預防系統，必須考慮人為差
錯多重因素的方法。
290
3.1.17 1990年，James Reason提出了人為差
錯起源的分析方法，即“ 瑞士奶酪”人為差
錯模型，Reason將人的失誤分為不安全行
為、不安全前提、不安全監督、組織因素四
級，每一級影響下一級（見下圖）。Reason
的貢獻在于突破了傳統事故原因分析的理
論、觀點和方法，為世人所認同。
291
潛在問題Latent Failures
（潛在故障）
潛在問題
（潛在故障）
潛在的問題
（ 潛在故障）
防線被突破或缺少防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故和損傷
出現的問題Active Failures
（主動故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人為差錯模型〕
因果事故鏈理論
292
出現的問題
 掃視儀表出錯
 在僅VMC情況下進入IMC
不安全行為
摘自Reason (1990)
防線被突破或缺少防線
運行系統的失效
3.1.18 第一級是操作者的不安全行為，它
最終導致了事故發生。這一級通常指飛行
員差錯，事故調查普遍關注的交點，這樣
做的結果是使許多事故原因未能揭露出
來。
293
潛在的問題
 CRM差
 失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全行為
的前提
不安全行為
Adapted from Reason (1990)
出現的問題
 掃視儀表出錯
 在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
3.1.19 第二級是不安全行為的前提條件，
操作者發生差錯一定有主、客觀原因。
294
潛在問題
 訓練大綱有缺陷
 機組搭配不當
潛在的問題
 CRM差
 失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全
的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
出現的問題
 掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
3.1.20 第三級是不安全的監督，基層管理
人員對操作者缺乏良好的專業指導和監
督，事故隱患
將明顯
上升。
295
運行系統的失效
3.1.21 第四級組織因素，組織因素會影響
各級人員的表現。如果在當前水平上大
大降低事故率，必須調查和分析事故發
生的整個過程，將組織內部各個層面上
的事故原因納入其中。
296
潛在的問題
 過分縮減成本
 提升政策不完善
潛在問題
 訓練大綱有缺陷
 機組搭配不當
潛在的問題
 CRM差
 失去情景意識
防線被突破或缺少防線
輸入組織因素
 資金不足
 缺乏合格的飛
行員不安全
的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 撞山
出現的問題
 掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
297
3.1.21 從Reason的安全管理理論和方法
中，我們可以看出，它與傳統安全管理有
如下差別：
• 系統安全的理論和方法
使用系統方法有助于確認事故的潛在原
因，并且有助于理解系統元素如何相互作
用從而影響安全。
事故是多層面上的缺陷造成，互為因果關
系，形成事件鏈。只要任一層面的相關缺
陷被解決，都會阻止事故發生。
　
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：人為因素培訓教材(17)