曝光臺(tái) 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
284
3.1.12 有些人擔(dān)心研究人為因素管理和組織
之間的關(guān)系,會(huì)影響航空安全和效益,會(huì)使
個(gè)人責(zé)任的說(shuō)法不復(fù)存在。
事實(shí)上,組織事故的概念體現(xiàn)了一種更為廣
泛的系統(tǒng)安全觀點(diǎn)。
決策層必須提高系統(tǒng)對(duì)人為差錯(cuò)包容性的認(rèn)
識(shí)。
285
3.1.13 處于人-機(jī)界面中的運(yùn)行人員承襲了
系統(tǒng)缺陷,他們只不過(guò)是創(chuàng)造了使隱患表面
化的條件。
隱患只在事故發(fā)生時(shí)顯現(xiàn)出來(lái),它很可能是
決策者、規(guī)章管理人員和在時(shí)間及空間上遠(yuǎn)
離事件的其他人員孕育的。要促進(jìn)安全,努
力的方向應(yīng)是發(fā)現(xiàn)和解決隱患,而不是眾所
周知的表面部分(出現(xiàn)的問(wèn)題)。
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系統(tǒng)故障象多米諾骨牌一樣,一個(gè)“ 多米
諾”的故障引起下一個(gè)骨牌倒下,最終結(jié)
果是事故或受傷。在事故調(diào)查中,我們通
常注意最后的股牌,而忘記了在事故發(fā)生
前有很多股牌已經(jīng)倒下。
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3.1.14 對(duì)安全的關(guān)心與危險(xiǎn)的工作實(shí)踐可
以同時(shí)并存。
管理人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)安全的重要性,但未付諸
行動(dòng),其效果與根本未關(guān)注安全一樣。
只在口頭上講“ 安全是每個(gè)人的事”是不夠
的,決策者必須采取行動(dòng)推動(dòng)安全。
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3.1.15 需要強(qiáng)調(diào)的是:
• 通過(guò)確定事故為何發(fā)生,指明系統(tǒng)中哪些
缺陷需采取糾正措施而不是指明是誰(shuí)的錯(cuò),
誰(shuí)應(yīng)受到懲罰。
• 誰(shuí)處于采取糾正措施的最佳位置,即誰(shuí)能
為安全作出最大貢獻(xiàn)。
• 系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷,必須將主要因素集中在決
策層,他們有引入根本變化和修改整個(gè)系統(tǒng)
結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)和運(yùn)行的最終權(quán)利。
289
3.1.16 圍繞人為差錯(cuò)事故分析和預(yù)防方
面,已經(jīng)做了努力,但取得的成效有
限。其原因是受各種人為因素問(wèn)題影
響,一般只考慮操作者精神或生理狀態(tài)
的不利影響,例如:疲勞、疾病、態(tài)度
等。而管理層中存在的隱患通常未予考
慮,甚至已知這些因素會(huì)直接影響操作
者狀態(tài)與決策。因此,如果開(kāi)發(fā)綜合的
事故調(diào)查與預(yù)防系統(tǒng),必須考慮人為差
錯(cuò)多重因素的方法。
290
3.1.17 1990年,James Reason提出了人為差
錯(cuò)起源的分析方法,即“ 瑞士奶酪”人為差
錯(cuò)模型,Reason將人的失誤分為不安全行
為、不安全前提、不安全監(jiān)督、組織因素四
級(jí),每一級(jí)影響下一級(jí)(見(jiàn)下圖)。Reason
的貢獻(xiàn)在于突破了傳統(tǒng)事故原因分析的理
論、觀點(diǎn)和方法,為世人所認(rèn)同。
291
潛在問(wèn)題Latent Failures
(潛在故障)
潛在問(wèn)題
(潛在故障)
潛在的問(wèn)題
( 潛在故障)
防線被突破或缺少防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故和損傷
出現(xiàn)的問(wèn)題Active Failures
(主動(dòng)故障)
REASON模型(“ 瑞士奶酪”人為差錯(cuò)模型〕
因果事故鏈理論
292
出現(xiàn)的問(wèn)題
掃視儀表出錯(cuò)
在僅VMC情況下進(jìn)入IMC
不安全行為
摘自Reason (1990)
防線被突破或缺少防線
運(yùn)行系統(tǒng)的失效
3.1.18 第一級(jí)是操作者的不安全行為,它
最終導(dǎo)致了事故發(fā)生。這一級(jí)通常指飛行
員差錯(cuò),事故調(diào)查普遍關(guān)注的交點(diǎn),這樣
做的結(jié)果是使許多事故原因未能揭露出
來(lái)。
293
潛在的問(wèn)題
CRM差
失去處境意識(shí)
防線被突破或缺少防線
不安全行為
的前提
不安全行為
Adapted from Reason (1990)
出現(xiàn)的問(wèn)題
掃視儀表出錯(cuò)
在僅VMC情況下進(jìn)入IMC
運(yùn)行系統(tǒng)的失效
3.1.19 第二級(jí)是不安全行為的前提條件,
操作者發(fā)生差錯(cuò)一定有主、客觀原因。
294
潛在問(wèn)題
訓(xùn)練大綱有缺陷
機(jī)組搭配不當(dāng)
潛在的問(wèn)題
CRM差
失去處境意識(shí)
防線被突破或缺少防線
不安全
的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
出現(xiàn)的問(wèn)題
掃視儀表出錯(cuò)
在僅VMC情況下進(jìn)入IMC
運(yùn)行系統(tǒng)的失效
3.1.20 第三級(jí)是不安全的監(jiān)督,基層管理
人員對(duì)操作者缺乏良好的專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)
督,事故隱患
將明顯
上升。
295
運(yùn)行系統(tǒng)的失效
3.1.21 第四級(jí)組織因素,組織因素會(huì)影響
各級(jí)人員的表現(xiàn)。如果在當(dāng)前水平上大
大降低事故率,必須調(diào)查和分析事故發(fā)
生的整個(gè)過(guò)程,將組織內(nèi)部各個(gè)層面上
的事故原因納入其中。
296
潛在的問(wèn)題
過(guò)分縮減成本
提升政策不完善
潛在問(wèn)題
訓(xùn)練大綱有缺陷
機(jī)組搭配不當(dāng)
潛在的問(wèn)題
CRM差
失去情景意識(shí)
防線被突破或缺少防線
輸入組織因素
資金不足
缺乏合格的飛
行員不安全
的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
撞山
出現(xiàn)的問(wèn)題
掃視儀表出錯(cuò)
在僅VMC情況下進(jìn)入IMC
運(yùn)行系統(tǒng)的失效
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3.1.21 從Reason的安全管理理論和方法
中,我們可以看出,它與傳統(tǒng)安全管理有
如下差別:
• 系統(tǒng)安全的理論和方法
使用系統(tǒng)方法有助于確認(rèn)事故的潛在原
因,并且有助于理解系統(tǒng)元素如何相互作
用從而影響安全。
事故是多層面上的缺陷造成,互為因果關(guān)
系,形成事件鏈。只要任一層面的相關(guān)缺
陷被解決,都會(huì)阻止事故發(fā)生。
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人為因素培訓(xùn)教材(17)