曝光臺 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
生的系統(tǒng)隱患。我們的目標(biāo)是預(yù)防而不
是懲罰。人為因素分析積累的資料，將
為減少人為差錯事故提供基于數(shù)據(jù)、客
觀的干預(yù)策略。
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四、如何進(jìn)行人為因素分析
本部分的重點(diǎn)是列舉實(shí)例，講述如何應(yīng)
用新的安全管理理論，進(jìn)行人為因素的
研究和分析。主要介紹三方面內(nèi)容：
• 如何控制人為差錯
• 人為因素分析框架的設(shè)計(jì)
• 案例分析
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四、如何進(jìn)行人為因素分析
• 人為因素分析框架的設(shè)計(jì)
Reason提出了安全管理模型，但是，系
統(tǒng)上不安全的缺陷， 即奶酪上的“ 洞”
是什么并沒有確定。
美國海軍、海軍陸戰(zhàn)隊(duì)，依據(jù)“ 不安全
運(yùn)行分類學(xué)”， 研究出人為差錯分析與
預(yù)防綜合框架。
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影響分類法有效性的因素
全面性
可靠性
診斷性
可用性
有效性
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四、如何進(jìn)行人為因素分析
• 人為因素分析框架設(shè)計(jì)需要特別注意的
問題：
分類要科學(xué)；
不但要有合理的過程和事實(shí)，關(guān)鍵的是
要有原因，這一點(diǎn)是與傳統(tǒng)人為因素分
析方法的根本差別。
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可應(yīng)用領(lǐng)域
駕駛艙
(HFACS)
維修
(HFACS-ME)
空中交通管制
(HFACS-ATC)
醫(yī)學(xué)
(HFACS-MD?)
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HFACS
在軍事和民用組織中的應(yīng)用
軍事組織狀態(tài)
美國海軍/海軍陸戰(zhàn)隊(duì)實(shí)施
美國陸隊(duì)實(shí)施
美國空軍部分實(shí)施
美國海岸護(hù)衛(wèi)隊(duì)實(shí)施
以色列空軍部分實(shí)施
加拿大軍隊(duì)實(shí)施
民用組織狀態(tài)
西南航空公司正在實(shí)施
加拿大運(yùn)輸公司正在考慮
NASA-Langley 實(shí)施
NASA-Ames ASRS 正在考慮
FAA 實(shí)施
其它民用和軍事組織
人為因素學(xué)會- 5 次研討
航空醫(yī)學(xué)協(xié)會- 2 次研討
航空心理學(xué)家協(xié)會- 2 次研討
加拿大航空安全研討會- 2 次研討
澳大利亞航空心理學(xué)研討會- 1 次研討
汽車工程師學(xué)會- 1 次研討
邀請的人員中有30人以上對該主題進(jìn)行了論述和演講
677
習(xí)慣性的偶然
決策差錯技能差錯認(rèn)知差錯
差差錯錯違規(guī)
不安全
行為
不不安安全全行行為為
不安全行為可分為兩大類：差錯和違
規(guī)。
差錯：是指沒有達(dá)到預(yù)期結(jié)果的精神或
身體行為。
差錯類型：決策、技能和認(rèn)知。
違規(guī)：是指故意無視飛行規(guī)則和規(guī)
章的行為
違章基本類型：習(xí)慣性的和偶然。
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違規(guī)
習(xí)慣性的偶然
技能差錯認(rèn)知差錯
不安全
行為
不不安安全全行行為為
差差錯錯
決策差錯
決策差錯
依據(jù)規(guī)則作出的決策
- 不正確的程序
選擇性決策
- 基于知識
圍繞問題作出的決策
- 解決問題
決策差錯：指按照預(yù)期情
況發(fā)展的故意行為，但所
選擇的被證實(shí)是不足以實(shí)
現(xiàn)預(yù)期結(jié)果。
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違規(guī)
習(xí)慣性的偶然
決策差錯認(rèn)知差錯
不不安安全全行行為為
差差錯錯
技能差錯
技能差錯
注意力不集中
- 目視掃視失敗
- 無意的操縱
記憶錯誤
- 遺漏檢查單上的項(xiàng)目
- 遺漏程序中的步驟
桿舵技能
不安全
行為
技能差錯：指
執(zhí)行某自發(fā)的
響應(yīng)時出現(xiàn)的
差錯，包括無
意偏離計(jì)劃的
行為，通常分
為注意力差錯
或記憶差錯。
680
違規(guī)
習(xí)慣性的偶然
決策差錯技能差錯
不不安安全全行行為為
不安全
行為
認(rèn)知差錯
差差錯錯
認(rèn)知差錯
(由于)
距離,高度, 空速判斷錯誤
失去空間方向感
視覺幻覺
認(rèn)知差錯：沒有認(rèn)識到某
些客觀或感官的信息輸入
時發(fā)生的差錯，即感知的
與真實(shí)情況不一致。
681
偶然
差差錯錯
決策差錯技能差錯認(rèn)知差錯
不不安安全全行行為為
不安全
行為
違規(guī)
習(xí)慣性的
習(xí)慣性的(違反)
(習(xí)慣性的違反規(guī)定，并得到管理者的寬恕)
違反指令/規(guī)章/SOP（標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序）
- 空中出現(xiàn)警戒燈后沒有檢查飛機(jī)高度
- 違反機(jī)組SOP 限制的低于500英尺的飛行
- 沒有遵守NATOPS
- 載運(yùn)旅客進(jìn)行夜間訓(xùn)練
- 決定在邊緣天氣條件下使用VFR
- 沒有使用ATC的雷達(dá)咨詢
- 任務(wù)的簡令和限制不充分
-不具有有效性資格
沒有遵守簡令
不具完成任務(wù)所需的有效性/資格
不適當(dāng)?shù)某绦?br />
習(xí)慣性的違
規(guī)：
習(xí)慣性違規(guī)，
并構(gòu)成個人行
為的組成部
分。
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不不安安全全行行為為
技能差錯
習(xí)慣性的
認(rèn)知差錯
不安全
行為
違規(guī)
偶然
偶然
(孤立的違反規(guī)定，未得到管理者的寬恕)
違反NATOPS/規(guī)章/SOP（標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序）
- 執(zhí)行未授權(quán)的特技飛行
- 穿越峽谷飛行
- 沒有完成飛行的性能計(jì)算
- 不適當(dāng)?shù)钠痫w技巧
- 沒有獲得有效的天氣簡令
接受不必要的危險
不具完成任務(wù)的有效性/資格
超過航空器限制
決策差錯
差差錯錯
偶然違規(guī)：
孤立地偏離
授權(quán)，不代
表個人典型
行為方式或
得到管理者
的寬恕。
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個人的準(zhǔn)備
狀態(tài)
機(jī)組資源
管理不善
生理狀態(tài)差身體/精神
限制
精神狀態(tài)差
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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人為因素培訓(xùn)教材(38)
