曝光臺(tái) 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
生的系統(tǒng)隱患。我們的目標(biāo)是預(yù)防而不
是懲罰。人為因素分析積累的資料,將
為減少人為差錯(cuò)事故提供基于數(shù)據(jù)、客
觀的干預(yù)策略。
671
四、如何進(jìn)行人為因素分析
本部分的重點(diǎn)是列舉實(shí)例,講述如何應(yīng)
用新的安全管理理論,進(jìn)行人為因素的
研究和分析。主要介紹三方面內(nèi)容:
• 如何控制人為差錯(cuò)
• 人為因素分析框架的設(shè)計(jì)
• 案例分析
672
四、如何進(jìn)行人為因素分析
• 人為因素分析框架的設(shè)計(jì)
Reason提出了安全管理模型,但是,系
統(tǒng)上不安全的缺陷, 即奶酪上的“ 洞”
是什么并沒有確定。
美國(guó)海軍、海軍陸戰(zhàn)隊(duì),依據(jù)“ 不安全
運(yùn)行分類學(xué)”, 研究出人為差錯(cuò)分析與
預(yù)防綜合框架。
673
影響分類法有效性的因素
全面性
可靠性
診斷性
可用性
有效性
674
四、如何進(jìn)行人為因素分析
• 人為因素分析框架設(shè)計(jì)需要特別注意的
問題:
分類要科學(xué);
不但要有合理的過程和事實(shí),關(guān)鍵的是
要有原因,這一點(diǎn)是與傳統(tǒng)人為因素分
析方法的根本差別。
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可應(yīng)用領(lǐng)域
駕駛艙
(HFACS)
維修
(HFACS-ME)
空中交通管制
(HFACS-ATC)
醫(yī)學(xué)
(HFACS-MD?)
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HFACS
在軍事和民用組織中的應(yīng)用
軍事組織狀態(tài)
美國(guó)海軍/海軍陸戰(zhàn)隊(duì)實(shí)施
美國(guó)陸隊(duì)實(shí)施
美國(guó)空軍部分實(shí)施
美國(guó)海岸護(hù)衛(wèi)隊(duì)實(shí)施
以色列空軍部分實(shí)施
加拿大軍隊(duì)實(shí)施
民用組織狀態(tài)
西南航空公司正在實(shí)施
加拿大運(yùn)輸公司正在考慮
NASA-Langley 實(shí)施
NASA-Ames ASRS 正在考慮
FAA 實(shí)施
其它民用和軍事組織
人為因素學(xué)會(huì)- 5 次研討
航空醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)- 2 次研討
航空心理學(xué)家協(xié)會(huì)- 2 次研討
加拿大航空安全研討會(huì)- 2 次研討
澳大利亞航空心理學(xué)研討會(huì)- 1 次研討
汽車工程師學(xué)會(huì)- 1 次研討
邀請(qǐng)的人員中有30人以上對(duì)該主題進(jìn)行了論述和演講
677
習(xí)慣性的偶然
決策差錯(cuò)技能差錯(cuò)認(rèn)知差錯(cuò)
差差錯(cuò)錯(cuò)違規(guī)
不安全
行為
不不安安全全行行為為
不安全行為可分為兩大類:差錯(cuò)和違
規(guī)。
差錯(cuò):是指沒有達(dá)到預(yù)期結(jié)果的精神或
身體行為。
差錯(cuò)類型:決策、技能和認(rèn)知。
違規(guī):是指故意無視飛行規(guī)則和規(guī)
章的行為
違章基本類型:習(xí)慣性的和偶然。
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違規(guī)
習(xí)慣性的偶然
技能差錯(cuò)認(rèn)知差錯(cuò)
不安全
行為
不不安安全全行行為為
差差錯(cuò)錯(cuò)
決策差錯(cuò)
決策差錯(cuò)
依據(jù)規(guī)則作出的決策
- 不正確的程序
選擇性決策
- 基于知識(shí)
圍繞問題作出的決策
- 解決問題
決策差錯(cuò):指按照預(yù)期情
況發(fā)展的故意行為,但所
選擇的被證實(shí)是不足以實(shí)
現(xiàn)預(yù)期結(jié)果。
679
違規(guī)
習(xí)慣性的偶然
決策差錯(cuò)認(rèn)知差錯(cuò)
不不安安全全行行為為
差差錯(cuò)錯(cuò)
技能差錯(cuò)
技能差錯(cuò)
注意力不集中
- 目視掃視失敗
- 無意的操縱
記憶錯(cuò)誤
- 遺漏檢查單上的項(xiàng)目
- 遺漏程序中的步驟
桿舵技能
不安全
行為
技能差錯(cuò):指
執(zhí)行某自發(fā)的
響應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的
差錯(cuò),包括無
意偏離計(jì)劃的
行為,通常分
為注意力差錯(cuò)
或記憶差錯(cuò)。
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違規(guī)
習(xí)慣性的偶然
決策差錯(cuò)技能差錯(cuò)
不不安安全全行行為為
不安全
行為
認(rèn)知差錯(cuò)
差差錯(cuò)錯(cuò)
認(rèn)知差錯(cuò)
(由于)
距離,高度, 空速判斷錯(cuò)誤
失去空間方向感
視覺幻覺
認(rèn)知差錯(cuò):沒有認(rèn)識(shí)到某
些客觀或感官的信息輸入
時(shí)發(fā)生的差錯(cuò),即感知的
與真實(shí)情況不一致。
681
偶然
差差錯(cuò)錯(cuò)
決策差錯(cuò)技能差錯(cuò)認(rèn)知差錯(cuò)
不不安安全全行行為為
不安全
行為
違規(guī)
習(xí)慣性的
習(xí)慣性的(違反)
(習(xí)慣性的違反規(guī)定,并得到管理者的寬恕)
違反指令/規(guī)章/SOP(標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序)
- 空中出現(xiàn)警戒燈后沒有檢查飛機(jī)高度
- 違反機(jī)組SOP 限制的低于500英尺的飛行
- 沒有遵守NATOPS
- 載運(yùn)旅客進(jìn)行夜間訓(xùn)練
- 決定在邊緣天氣條件下使用VFR
- 沒有使用ATC的雷達(dá)咨詢
- 任務(wù)的簡(jiǎn)令和限制不充分
-不具有有效性資格
沒有遵守簡(jiǎn)令
不具完成任務(wù)所需的有效性/資格
不適當(dāng)?shù)某绦?br />
習(xí)慣性的違
規(guī):
習(xí)慣性違規(guī),
并構(gòu)成個(gè)人行
為的組成部
分。
682
不不安安全全行行為為
技能差錯(cuò)
習(xí)慣性的
認(rèn)知差錯(cuò)
不安全
行為
違規(guī)
偶然
偶然
(孤立的違反規(guī)定,未得到管理者的寬恕)
違反NATOPS/規(guī)章/SOP(標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序)
- 執(zhí)行未授權(quán)的特技飛行
- 穿越峽谷飛行
- 沒有完成飛行的性能計(jì)算
- 不適當(dāng)?shù)钠痫w技巧
- 沒有獲得有效的天氣簡(jiǎn)令
接受不必要的危險(xiǎn)
不具完成任務(wù)的有效性/資格
超過航空器限制
決策差錯(cuò)
差差錯(cuò)錯(cuò)
偶然違規(guī):
孤立地偏離
授權(quán),不代
表個(gè)人典型
行為方式或
得到管理者
的寬恕。
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個(gè)人的準(zhǔn)備
狀態(tài)
機(jī)組資源
管理不善
生理狀態(tài)差身體/精神
限制
精神狀態(tài)差
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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人為因素培訓(xùn)教材(38)