曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

－程序
工具管理程序涵蓋不住公司所有部門（如
車間），缺乏歸口統一管理。
－監督
缺乏有效地監督檢查，沒有及時糾正問
題。
944
潛在的問題
 工具管理程序不完善
 監督工作不落實
潛在的問題
出現的和潛在的問題
警戒性不足
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
打壞發動機
出現的問題
 認知差錯
 使用無編號工具
由于丟失工具引發的一起地面維修事故
 監督者違規
 沒有糾正問題
945
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
事件綜述
1999年12月27日在航后檢查時，發現5號門
附近有煙霧，并聞到燒焦的氣味。經進一
步檢查是E33 APU電瓶及充電器設備架處
隔音棉表層保護膜燒損，隔音棉燎黑。
946
事件綜述（續）
經過調查和試驗，查明導致此次失火事件
的直接原因是在完成適航指令規定的APU
電瓶充電器接地線改裝時，沒有去掉接地
線支架上的漆層及氧化層，并且，少裝了
兩個墊片，造成接觸電阻大，過熱著火，
并點燃了不阻燃的隔音棉表層保護膜。
947
948
949
完成適航指令規定的改裝是為了防止
APU充電器接地線過熱，改裝后為什么
反而失火？
不安全的行為
差錯
技能差錯
－專業知識和技能不足
工作者沒有接受過標準工藝培訓，不知
道如何查相關手冊。
950
人為因素分析
完成適航指令規定的改裝是為了防止APU
充電器接地線過熱，改裝后為什么反而失
火？
951
不安全的行為
差錯
技能差錯
－專業知識和技能不足
工作者沒有接受過標準工藝培訓，不知道
如何查相關手冊
952
不安全行為的前提條件
操縱者低于標準條件
盲目性
－操作者不熟悉飛機制造廠標準線路施工
手冊中的工藝要求。BSWPM20－20－
00。
953
不安全行為的前提條件
信息和溝通
－工作單、卡錯誤，對服務通告中關鍵詞
的翻譯錯誤，在此SB里“ Clean”應譯為
“ 去底漆”，而實際譯為“ 清潔”，誤導了工
作者。
－改裝工作由金工和電器人員共同完成，
相互缺乏溝通，造成接地線漏裝墊片。
954
不安全的監督
訓練管理不當
－通用標準工藝知識缺乏，操縱者綜合素
質低于標準。
955
組織因素
資源管理
人力資源政策
－負責工作單、卡的編寫人員，不具備航
空器維修知識和經驗，只是外語好，難以
勝任所承擔的工作；
－缺乏標準工藝知識的人員，不適宜作飛
機加、改裝工作。
956
組織因素
運行過程
程序
－適航指令、重要加改裝的工作單、卡，
應經工程部門審核、批準，以保證其正確
性。
957
潛在的問題
 人力資源管理
 程序
潛在的問題
出現的和潛在的問題
 盲目性
信息和溝通
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 地面失火
出現的問題
 專業知識和技能不足
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
 訓練管理不當
958
五、干預對策
系統地利用人為因素分析獲得的數據，
能夠客觀地基于數據的干預策略。目
前，世界上有關人為因素分析和干預策
略，尚處于研究探索階段，相比之下美
國軍方研究的成果更為成功，現以此為
例供大家參考。
959
安全
決策
安全
監督
安全
行為
的前提
安全
行為
對策: 將奶酪上的洞堵上
安全
監督
安全
行為
的前提
安全
行為
960
數量(%) 數量(%)
USMC
n=73
USN
n=105
組織影響
資源管理
組織氛圍
組織過程
不安全的監督
監督不充分
運行計劃不適當
沒有糾正已知的問題
監督違規
不安全行為的前提
精神狀態差
生理狀態差
身體/精神限制
機組資源管理不善
個人的準備狀態
不安全行為
決策差錯
技能差錯
認知差錯
違規
17
0
19
18
948
57
18
7
40
2
36
38
23
22
(23)
(0)
(26)
(25)
(12)
(5)
(11)
(78)
(25)
(10)
(55)
(3)
(49)
(52)
(32)
(30)
32
1
39
27
11
10
11
79
27
11
69
5
64
57
28
33
(30)
(1)
(37)
(26)
(10)
(10)
(10)
(75)
(26)
(10)
(66)
(5)
(61)
(54)
(27)
(31)
與各類HFACS因素相關的事故數量和百分比
(財政年度91-99)
961
人為因素情況介紹
每起事故都與機組、監督人員和組織因素
等有關。將其不安全要素分為16類。把事
故原因統計列出下表。分別在每一類后面
　
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