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航空器偏差是維修任務開始之前并不存在
的。在航空器上執行任何維修任務，可能
導致意外的航空器偏差。
第二種是維修檢查中未檢測出有害的或不
安全的現象。
438
1988年至1997年的十年中，共發生205起事
故，在已查明原因的145起事故中，其事故
因素的百分比如下：
事故因素事故發生次數因素百分比
機組105 70
飛機15 10
維修和檢查9 6
天氣7 5
機場/ATC 5 3
其它8 5
439
• 在這十年中，從1959年至到1996年與維
修有關的事故，由3.4%增加到6%，增加
近1倍，而同期飛行架次增長率不超過55
％。
440
維修中的人為差錯導致事故的事例：
( 1) 1988年B737上機身破裂事故
阿洛哈航空公司波音B737上機身在飛行中
結構破壞，最后飛機著陸，有一名人員喪
生。此起事故是由于維修方法不合理等隱
患，使得結構惡化未被檢測出來。
441
(2) 1985年B747后承壓框破裂事故
日本航空公司一架波音B747因后壓力隔框
損壞后的修理不當（隱患，可能涉及生命
件—軟件不匹配問題）造成在空中快速釋
壓。隨后因機身尾部承壓隔框爆炸性破壞
形成的膨脹沖擊波導致操縱系統失效和航
空器破壞，造成大量的人員死亡。
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(3)1979年DC-10吊架脫落事故
美利堅航空公司在芝加哥發生的DC-10事故，是
由發動機更換程序不當造成的。按照此程序，拆
除了吊架和發動機，并將其作為整體而不是分別
安裝。此程序未經批準（隱患，可能涉及生命
件—硬件和生命件—軟件不匹配問題）導致吊架
結構損傷，飛機在起飛后，安裝在機翼上的一臺
發動機與其吊架脫離，隨后的液壓系統損壞，引
起了左翼外側前緣縫翼收上，從而飛機失去了控
制。
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(4) 由于起動發電機電樞短路導致的事故
依爾十八更換4發起動發電機電樞未做充電
強度試驗，裝機后電樞繞組短路，導致發
動機失火，飛機失控墜毀。旅客98人，機
組10人全部遇難。
444
(5) 傾斜與航向阻尼器插頭插反引發的事故
維修人員在更換圖154飛機KA－31安裝
架時，將傾斜與航向阻尼器插頭插反，引
發的事故，飛機空中解體，旅客146人，機
組14人全部遇難。
445
（6）1999年TY-154飛機俯仰操縱失效墜
毀
在飛機升降舵操縱系統中，錯誤地安裝不
符合規定的自鎖螺母，在維護檢查中未能
發現，導致飛行中螺母旋出，連接螺栓脫
落，造成飛機俯仰通道的操縱失效而墜
毀。旅客50人，空勤組11人全部遇難。
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航空器維修差錯類型統計表（1990年以
來）
損壞飛機/發動機/附件110件33％
安裝不當89件27％
檢查/測試/故障隔離欠妥48件14％
放行前或工作后遺漏26件8％
外來物影響安全和使用18件5％
447
航空器維修差錯類型統計表（1990年以
來）
勤務缺陷13件4％
修理質量12件4％
導致人員傷亡11件3％
其它6件2％
448
導致航空器維修差錯的主要原因統計表：
違規152件46％
知識和技能135件41％
計劃和監管89件27％
維修文件61件18％
設備和工具37件11％
環境和設施26件8％
449
導致航空器維修差錯的主要原因統計表：
信息溝通21件6％
個人因素17件5％
工作任務17件5％
器材管理14件4％
飛機設計5件2％
組織機構3件1％
450
451
452
4%
5%
8%
14%
27%
33%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
損壞安裝不當檢查遺漏外來物勤務
453
英國民航局1992年公布了經常重復發生的維
修缺陷表。根據該表，按發生次數排在前列
的維修問題為：
－組件安裝不正確
－裝錯部件
－電線布線不符合規定（包括交叉連接）
－將物件（工具等）遺失在航空器中
－潤滑不夠
－整流罩和檢查口蓋未緊固
－起落架地面鎖銷在放行前未取下
－燃油/滑油堵蓋和加油蓋板未固定
454
3%
5%
9%
14%
28%
31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
勤務外來物遺漏檢查安裝不當損壞
航空器維修主要人為差錯的百分比（1990－2000年）
455
6.2.5 對人為差錯事故，通常傾向于考慮單
個的人，而忽視了人的集合。因此，解決方
案也是直接針對個人，而掩蓋了大多數事故
根源是潛在組織差錯。
潛在故障經常未被觸及和發現，它等待時機
與操作人員的主動故障或差錯組合，導致事
故發生。
為了找出誰對事故負全責，常把組織原因擱
置一旁。“因此，為揭示系統范圍內誘發差
錯的條件，必須仔細分析系統和/或組織缺
陷”。
456
潛在故障鏈幾乎總是存在的，但人們通常只
阻止最后一個差錯來防止隱患成為事故。因
此，分析事故必須置于組織范圍內。
由維修和檢查缺陷引起的事故，更多地反映
出組織方面的教訓，而不是作為事故防范最
后關口的個人方面的教訓。
上述分析，也適用于駕駛艙，空管等環境中
出現的人為差錯。
457
6.2.6 統計表明，維修的組織和個人行為有
如下共同點：
• 維修人員不遵守規定的方法和程序；
• 檢驗人員沒有監督“一次性故障”，也沒
有監督長期故障的征兆；
• 高層維修管理人員未采取積極措施，以要
求遵守所規定的程序；
• 沒有被指定完成此項維修工作的人員，出
于好意主動完成維修工作而引發的差錯；
　
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