曝光臺 注意防騙
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人為因素分析
為什么會發(fā)生此次沖出跑道事件？
不安全的行為
• 違規(guī)
－機組未遵守航空公司1000英尺進近不穩(wěn)
定必須復(fù)飛的規(guī)定。
747
案例五
一架EMB飛機沖出跑道
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)條件
• 精神狀態(tài)差
－過分自信
748
案例五
一架EMB飛機沖出跑道
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)做法
• 機組資源管理不善
－機長違規(guī)，在進近過程飛機狀態(tài)不穩(wěn)強
行落地，副駕駛不敢提醒（技能較
差）；
－沒有按規(guī)定進行標(biāo)準(zhǔn)喊話；
－下降至900米前，高距比已經(jīng)正常，副駕
駛提出放9度襟翼，機長回答指令不清
楚，副駕駛誤認(rèn)為時機不到未放。
749
案例五
一架EMB飛機沖出跑道
不安全的監(jiān)督
• 監(jiān)督不充分
訓(xùn)練管理不當(dāng)
－FMS改裝時沒講；
－設(shè)備使用不熟練，導(dǎo)航模式選擇，影響
了切入ILS進近時機；
－在飛機進近過程中多次出現(xiàn)航向道、下
滑道、超速和地形警告，機組沒有及時
處理。
750
案例五
一架EMB飛機沖出跑道
不安全的監(jiān)督
• 沒有糾正問題
基層管理中發(fā)現(xiàn)一些影響安全的問題，
講的多，采取糾正措施和抓落實不夠。
751
案例五
一架EMB飛機沖出跑道
組織因素
• 組織氛圍
－安全文化
對違規(guī)和偏離標(biāo)準(zhǔn)采取寬容的態(tài)度，這
種態(tài)度不是一夜之間形成的。
752
潛在的問題
安全文化
潛在的問題
出現(xiàn)的和潛在的問題
過于自信
CRM管理不善
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
沖出跑道
出現(xiàn)的問題
違規(guī)
一架EMB飛機沖出跑道
訓(xùn)練管理不當(dāng)
沒有糾正問題
753
五、干預(yù)對策
系統(tǒng)地利用人為因素分析獲得的數(shù)據(jù)，能夠
客觀地基于數(shù)據(jù)的干預(yù)策略。目前，世界上
有關(guān)人為因素分析和干預(yù)策略，尚處于研究
探索階段，相比之下美國軍方研究的成果更
為成功，現(xiàn)以此為例供大家參考。
754
安全
決策
安全
監(jiān)督
安全
行為
的前提
安全
行為
對策: 將奶酪上的洞堵上
安全
監(jiān)督
安全
行為
的前提
安全
行為
755
數(shù)量(%) 數(shù)量(%)
USMC
n=73
USN
n=105
組織影響
資源管理
組織氛圍
組織過程
不安全的監(jiān)督
監(jiān)督不充分
運行計劃不適當(dāng)
沒有糾正已知的問題
監(jiān)督違規(guī)
不安全行為的前提
精神狀態(tài)差
生理狀態(tài)差
身體/精神限制
機組資源管理不善
個人的準(zhǔn)備狀態(tài)
不安全行為
決策差錯
技能差錯
認(rèn)知差錯
違規(guī)
17
0
19
18
948
57
18
7
40
2
36
38
23
22
(23)
(0)
(26)
(25)
(12)
(5)
(11)
(78)
(25)
(10)
(55)
(3)
(49)
(52)
(32)
(30)
32
1
39
27
11
10
11
79
27
11
69
5
64
57
28
33
(30)
(1)
(37)
(26)
(10)
(10)
(10)
(75)
(26)
(10)
(66)
(5)
(61)
(54)
(27)
(31)
與各類HFACS因素相關(guān)的事故數(shù)量和百分比
(財政年度91-99)
756
每起事故都與機組、監(jiān)督人員和組織因素
等有關(guān)。將其不安全要素分為16類。把事
故原因統(tǒng)計列出下表。分別在每一類后面
列出兩個數(shù)據(jù)，第一個數(shù)據(jù)是事故原因中
該類因素的事故總數(shù)。值得注意的是，一
起事故可能包含多個技術(shù)差錯，在此表中
只計一次。這樣可以計算特定因素的事故
百分比，并列放在每一欄的右邊。根據(jù)統(tǒng)
計結(jié)果，他們著重抓了三個所占比例較大
的方面：機組資源管理、技能差錯和違
規(guī)。
757
違規(guī)
UNSAFE
ACTS
UNSAFE
ACTS
差差錯錯
決策差錯技能差錯認(rèn)知差錯
不不安安全全行行為為
違規(guī)
違反指令/規(guī)章/SOP（標(biāo)準(zhǔn)運行程序）
- 空中出現(xiàn)警戒燈后沒有檢查ACFT
- 違反編隊SOP 限制的低于500英尺的飛行
- 沒有遵守NATOPS
- 載運旅客進行夜間訓(xùn)練和運營任務(wù)
- 決定在邊緣天氣條件下使用VFR
- 沒有使用ATC的雷達咨詢
- 任務(wù)的簡令和限制不充分
- 有意接受不具有有效性的機組
沒有遵守簡令
不具有效性/資格完成任務(wù)
不適當(dāng)?shù)某绦?br />
不安全
行為
違規(guī)
758
0
10
20
30
40
50
91 92 93 94 95 96 97 98 99
財政年度
百分比
與違規(guī)相關(guān)的人為差錯事故百分比
(財政年度91-97)
=-.487, ns
759
違規(guī)
1991年－1997年有關(guān)違規(guī)的事故占全部
人為差錯事故的35％。如果只看1992年
－1997年的數(shù)據(jù)，該百分比為30％。
760
干預(yù)戰(zhàn)略
敬業(yè)
責(zé)任感
強制執(zhí)行規(guī)章
761
違規(guī)
簡單可行的干預(yù)措施是懲罰違規(guī)者，甚至
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
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人為因素培訓(xùn)教材(42)
