曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

－程序
工具管理程序涵蓋不住公司所有部門（如
車間），缺乏歸口統(tǒng)一管理。
－監(jiān)督
缺乏有效地監(jiān)督檢查，沒有及時(shí)糾正問
題。
216
潛在的問題
 工具管理程序不完善
 監(jiān)督工作不落實(shí)
潛在的問題
出現(xiàn)的和潛在的問題
警戒性不足
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
打壞發(fā)動(dòng)機(jī)
出現(xiàn)的問題
 認(rèn)知差錯(cuò)
 使用無(wú)編號(hào)工具
由于丟失工具引發(fā)的一起地面維修事故
 監(jiān)督者違規(guī)
 沒有糾正問題
217
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
事件綜述
1999年12月27日在航后檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)5號(hào)門
附近有煙霧，并聞到燒焦的氣味。經(jīng)進(jìn)一
步檢查是E33 APU電瓶及充電器設(shè)備架處
隔音棉表層保護(hù)膜燒損，隔音棉燎黑。
218
事件綜述（續(xù)）
經(jīng)過調(diào)查和試驗(yàn)，查明導(dǎo)致此次失火事件
的直接原因是在完成適航指令規(guī)定的APU
電瓶充電器接地線改裝時(shí)，沒有去掉接地
線支架上的漆層及氧化層，并且，少裝了
兩個(gè)墊片，造成接觸電阻大，過熱著火，
并點(diǎn)燃了不阻燃的隔音棉表層保護(hù)膜。
219
220
221
完成適航指令規(guī)定的改裝是為了防止
APU充電器接地線過熱，改裝后為什么
反而失火？
不安全的行為
差錯(cuò)
技能差錯(cuò)
－專業(yè)知識(shí)和技能不足
工作者沒有接受過標(biāo)準(zhǔn)工藝培訓(xùn)，不知
道如何查相關(guān)手冊(cè)。
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人為因素分析
完成適航指令規(guī)定的改裝是為了防止APU
充電器接地線過熱，改裝后為什么反而失
火？
223
不安全的行為
差錯(cuò)
技能差錯(cuò)
－專業(yè)知識(shí)和技能不足
工作者沒有接受過標(biāo)準(zhǔn)工藝培訓(xùn)，不知道
如何查相關(guān)手冊(cè)
224
不安全行為的前提條件
操縱者低于標(biāo)準(zhǔn)條件
盲目性
－操作者不熟悉飛機(jī)制造廠標(biāo)準(zhǔn)線路施工
手冊(cè)中的工藝要求。BSWPM20－20－
00。
225
不安全行為的前提條件
信息和溝通
－工作單、卡錯(cuò)誤，對(duì)服務(wù)通告中關(guān)鍵詞
的翻譯錯(cuò)誤，在此SB里“ Clean”應(yīng)譯為
“ 去底漆”，而實(shí)際譯為“ 清潔”，誤導(dǎo)了工
作者。
－改裝工作由金工和電器人員共同完成，
相互缺乏溝通，造成接地線漏裝墊片。
226
不安全的監(jiān)督
訓(xùn)練管理不當(dāng)
－通用標(biāo)準(zhǔn)工藝知識(shí)缺乏，操縱者綜合素
質(zhì)低于標(biāo)準(zhǔn)。
227
組織因素
資源管理
人力資源政策
－負(fù)責(zé)工作單、卡的編寫人員，不具備航
空器維修知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，只是外語(yǔ)好，難以
勝任所承擔(dān)的工作；
－缺乏標(biāo)準(zhǔn)工藝知識(shí)的人員，不適宜作飛
機(jī)加、改裝工作。
228
組織因素
運(yùn)行過程
程序
－適航指令、重要加改裝的工作單、卡，
應(yīng)經(jīng)工程部門審核、批準(zhǔn)，以保證其正確
性。
229
潛在的問題
 人力資源管理
 程序
潛在的問題
出現(xiàn)的和潛在的問題
 盲目性
信息和溝通
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 地面失火
出現(xiàn)的問題
 專業(yè)知識(shí)和技能不足
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
 訓(xùn)練管理不當(dāng)
230
案例四
一架EMB飛機(jī)沖出跑道
事件綜述
2001年6月10日11：08，一架EMB飛機(jī)在
首都機(jī)場(chǎng)36L跑道著陸時(shí)，由于進(jìn)場(chǎng)高度
高，速度大，結(jié)果沖出跑道。目視檢查發(fā)
現(xiàn)飛機(jī)左右主起落架損壞，四個(gè)主輪胎爆
破，主起落架與機(jī)翼結(jié)合處連接構(gòu)件損
壞，左機(jī)翼襟翼和機(jī)翼結(jié)構(gòu)油箱損壞，機(jī)
身后部下腹部桁條及隔框11處損壞。
飛機(jī)在側(cè)滑和沖出跑道過程中，撞壞5個(gè)
跑道燈。
231
案例四
一架EMB飛機(jī)沖出跑道
事件綜述
2001年6月10日11：08，一架EMB飛機(jī)在首
都機(jī)場(chǎng)36L跑道著陸時(shí)，由于進(jìn)場(chǎng)高度高，
速度大，結(jié)果沖出跑道。
232
目視檢查發(fā)現(xiàn)飛機(jī)左右主起落架損壞，四
個(gè)主輪胎爆破，主起落架與機(jī)翼結(jié)合處連
接構(gòu)件損壞，左機(jī)翼襟翼和機(jī)翼結(jié)構(gòu)油箱
損壞，機(jī)身后部下腹部桁條及隔框11處損
壞。
飛機(jī)在側(cè)滑和沖出跑道過程中，撞壞5個(gè)跑
道燈。
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為什么會(huì)發(fā)生此次沖出跑道事件？
不安全的行為
違規(guī)
－機(jī)組未遵守航空公司1000英尺進(jìn)近不穩(wěn)
定必須復(fù)飛的規(guī)定。
236
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)條件
精神狀態(tài)差
過分自信
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不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)做法
機(jī)組資源管理不善
－ 機(jī)長(zhǎng)違規(guī)，在進(jìn)近過程飛機(jī)狀態(tài)不穩(wěn)強(qiáng)
行落地，副駕駛不敢提醒（技能較差）；
－沒有按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)喊話；
－ 下降至900米前，高距比已經(jīng)正常，副
駕駛提出放9度襟翼，機(jī)長(zhǎng)回答指令不清
楚，副駕駛誤認(rèn)為時(shí)機(jī)不到未放。
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不安全的監(jiān)督
監(jiān)督不充分
訓(xùn)練管理不當(dāng)
－FMS改裝時(shí)沒講；
－設(shè)備使用不熟練，導(dǎo)航模式選擇，影響
了切入ILS進(jìn)近時(shí)機(jī)；
－在飛機(jī)進(jìn)近過程中多次出現(xiàn)航向道、下
滑道、超速和地形警告，機(jī)組沒有及時(shí)處
理。
239
不安全的監(jiān)督
沒有糾正問題
基層管理中發(fā)現(xiàn)一些影響安全的問題，講
的多，采取糾正措施和抓落實(shí)不夠。
　
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