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現該機長（一位眾人稱贊的、飛行技術
好的航空人員）并不是第一次使用這種
程序。由此引發的問題有：
－如果公司程序明確禁止使用該程序，
為何該機長沒有遵守？
868
人為因素情況介紹
－如果在飛行中使用beta方式是嚴格禁止
的，而該機長（經常）忽視這種規定，
是什么妨礙了其他看到該機長違規的飛
行員未將事實向公司匯報？
－如果飛行手冊中禁止使用beta方式，為
何飛行機組能夠進行這種操作？
869
人為因素情況介紹
－為何該機長忽視公司程序和航空器飛行
手冊的事實沒能在事故發生前暴露？
－如果公司知道該機長的飛行習慣，公司
能夠并且將對此采取任何措施嗎？
870
人為因素情況介紹
• 在解釋這起事故中表現出的機長違規行
為時，應從存在的企業文化中尋找原
因，該企業文化對違規表現出寬容的態
度，缺少對違規進行懲罰的規范。最有
力的證據是周圍看到機長偏離標準程序
的人對此保持的沉默。忽視組織政策或
規章標準的態度所涉及的人為因素問題
超出了駕駛艙范圍。因為這種態度不是
一夜間形成的。
871
人為因素情況介紹
快速、省時、“ 高效”進近（盡力采取
必需的手段實現它們）毫無疑問早已成
為組織次文化所接受的規范。組織未對
觀察到的違規明確表示不贊成。時間長
了，這種違規有風險的行為行為就會在
組織機構中形成這樣一種態度：飛行員
漸漸將這種態度和行為視作標準程序，
并按照該程序進行操作。
872
人為因素情況介紹
關注運行人員失去有限意義。證明：
• 1986年，波音公司完成了對全球航空營
運人調查，目的是控制機組引起的事
故。其研究報告為世界航空界所關注，
予以很高的評價。雖然調查是針對飛行
機組的，但證據表明危及安全主要在組
織管理方面。
873
預計的運輸量增長和事故率
來自飛行安全基金會到2015年每年事故達52次，每周1次
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
年
0
5
10
15
20
25
30
35
離場(百萬) 次數
0
10
20
30
40
50
60
70
事故
事故
運輸量的增長
事故率
1
2
3
1 根據當前的事故率
2 根據工業界的估計
3 根據當前的事故率
商業噴氣航空器數量、事故率
以及運輸量的增長- 過去, 現在和未來
874
人為因素情況介紹
（三）Reason的人為差錯“瑞士奶酪”模型
一種引人關注的人為差錯起源分析方法是
James Reason提出的（1990）。在“ 瑞
士奶酪”人為差錯模型中，Reason將人的
失誤分為四級，每一級影響下一級。
875
潛在問題Latent Failures
（潛在故障）
潛在問題
（潛在故障）
潛在的問題
（ 潛在故障）
防線被突破或缺少防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故和損傷
出現的問題Active Failures
（主動故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人為差錯模型〕
因果事故鏈理論
876
出現的問題
掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
不安全行為
摘自Reason (1990)
防線被突破或缺少防線
運行系統的失效
• 第一級是操作者的不安全行為，它最終
導致了事故發生。這一級通常指飛行員
差錯，事故調查普遍關注的交點，這樣
做的結果是使許多事故原因未能揭露出
來。
877
潛在的問題
CRM差
失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全行為
的前提
不安全行為
Adapted from Reason (1990)
出現的問題
掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
• 第二級是不安全行為的前提條件，操作
者發生差錯一定有主、客觀原因。
878
潛在問題
訓練大綱有缺陷
機組搭配不當
潛在的問題
CRM差
失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全
的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
出現的問題
掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
• 第三級是不安全的監督，基層管理人員
對操作者缺乏良好的專業指導和監督，
事故隱患
將明顯
上升。
879
運行系統的失效
• 第四級組織因素，組織因素會影響各
級人員的表現。如果在當前水平上大
大降低事故率，必須調查和分析事故
發生的整個過程，將組織內部各個層
面上的事故原因納入其中。
880
潛在的問題
過分縮減成本
提升政策不完善
潛在問題
訓練大綱有缺陷
機組搭配不當
潛在的問題
CRM差
失去情景意識
防線被突破或缺少防線
輸入組織因素
資金不足
缺乏合格的飛
行員不安全
的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
撞山
出現的問題
掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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人為因素培訓教材(49)
