曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

現(xiàn)該機(jī)長（一位眾人稱贊的、飛行技術(shù)
好的航空人員）并不是第一次使用這種
程序。由此引發(fā)的問題有：
－如果公司程序明確禁止使用該程序，
為何該機(jī)長沒有遵守？
868
人為因素情況介紹
－如果在飛行中使用beta方式是嚴(yán)格禁止
的，而該機(jī)長（經(jīng)常）忽視這種規(guī)定，
是什么妨礙了其他看到該機(jī)長違規(guī)的飛
行員未將事實(shí)向公司匯報(bào)？
－如果飛行手冊中禁止使用beta方式，為
何飛行機(jī)組能夠進(jìn)行這種操作？
869
人為因素情況介紹
－為何該機(jī)長忽視公司程序和航空器飛行
手冊的事實(shí)沒能在事故發(fā)生前暴露？
－如果公司知道該機(jī)長的飛行習(xí)慣，公司
能夠并且將對此采取任何措施嗎？
870
人為因素情況介紹
• 在解釋這起事故中表現(xiàn)出的機(jī)長違規(guī)行
為時(shí)，應(yīng)從存在的企業(yè)文化中尋找原
因，該企業(yè)文化對違規(guī)表現(xiàn)出寬容的態(tài)
度，缺少對違規(guī)進(jìn)行懲罰的規(guī)范。最有
力的證據(jù)是周圍看到機(jī)長偏離標(biāo)準(zhǔn)程序
的人對此保持的沉默。忽視組織政策或
規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的態(tài)度所涉及的人為因素問題
超出了駕駛艙范圍。因?yàn)檫@種態(tài)度不是
一夜間形成的。
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人為因素情況介紹
快速、省時(shí)、“ 高效”進(jìn)近（盡力采取
必需的手段實(shí)現(xiàn)它們）毫無疑問早已成
為組織次文化所接受的規(guī)范。組織未對
觀察到的違規(guī)明確表示不贊成。時(shí)間長
了，這種違規(guī)有風(fēng)險(xiǎn)的行為行為就會在
組織機(jī)構(gòu)中形成這樣一種態(tài)度：飛行員
漸漸將這種態(tài)度和行為視作標(biāo)準(zhǔn)程序，
并按照該程序進(jìn)行操作。
872
人為因素情況介紹
關(guān)注運(yùn)行人員失去有限意義。證明：
• 1986年，波音公司完成了對全球航空營
運(yùn)人調(diào)查，目的是控制機(jī)組引起的事
故。其研究報(bào)告為世界航空界所關(guān)注，
予以很高的評價(jià)。雖然調(diào)查是針對飛行
機(jī)組的，但證據(jù)表明危及安全主要在組
織管理方面。
873
預(yù)計(jì)的運(yùn)輸量增長和事故率
來自飛行安全基金會到2015年每年事故達(dá)52次，每周1次
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
年
0
5
10
15
20
25
30
35
離場(百萬) 次數(shù)
0
10
20
30
40
50
60
70
事故
事故
運(yùn)輸量的增長
事故率
1
2
3
1 根據(jù)當(dāng)前的事故率
2 根據(jù)工業(yè)界的估計(jì)
3 根據(jù)當(dāng)前的事故率
商業(yè)噴氣航空器數(shù)量、事故率
以及運(yùn)輸量的增長- 過去, 現(xiàn)在和未來
874
人為因素情況介紹
（三）Reason的人為差錯(cuò)“瑞士奶酪”模型
一種引人關(guān)注的人為差錯(cuò)起源分析方法是
James Reason提出的（1990）。在“ 瑞
士奶酪”人為差錯(cuò)模型中，Reason將人的
失誤分為四級，每一級影響下一級。
875
潛在問題Latent Failures
（潛在故障）
潛在問題
（潛在故障）
潛在的問題
（ 潛在故障）
防線被突破或缺少防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故和損傷
出現(xiàn)的問題Active Failures
（主動故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人為差錯(cuò)模型〕
因果事故鏈理論
876
出現(xiàn)的問題
 掃視儀表出錯(cuò)
 在僅VMC情況下進(jìn)入IMC
不安全行為
摘自Reason (1990)
防線被突破或缺少防線
運(yùn)行系統(tǒng)的失效
• 第一級是操作者的不安全行為，它最終
導(dǎo)致了事故發(fā)生。這一級通常指飛行員
差錯(cuò)，事故調(diào)查普遍關(guān)注的交點(diǎn)，這樣
做的結(jié)果是使許多事故原因未能揭露出
來。
877
潛在的問題
 CRM差
 失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全行為
的前提
不安全行為
Adapted from Reason (1990)
出現(xiàn)的問題
 掃視儀表出錯(cuò)
 在僅VMC情況下進(jìn)入IMC
運(yùn)行系統(tǒng)的失效
• 第二級是不安全行為的前提條件，操作
者發(fā)生差錯(cuò)一定有主、客觀原因。
878
潛在問題
 訓(xùn)練大綱有缺陷
 機(jī)組搭配不當(dāng)
潛在的問題
 CRM差
 失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全
的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
出現(xiàn)的問題
 掃視儀表出錯(cuò)
在僅VMC情況下進(jìn)入IMC
運(yùn)行系統(tǒng)的失效
• 第三級是不安全的監(jiān)督，基層管理人員
對操作者缺乏良好的專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)督，
事故隱患
將明顯
上升。
879
運(yùn)行系統(tǒng)的失效
• 第四級組織因素，組織因素會影響各
級人員的表現(xiàn)。如果在當(dāng)前水平上大
大降低事故率，必須調(diào)查和分析事故
發(fā)生的整個(gè)過程，將組織內(nèi)部各個(gè)層
面上的事故原因納入其中。
880
潛在的問題
 過分縮減成本
 提升政策不完善
潛在問題
 訓(xùn)練大綱有缺陷
 機(jī)組搭配不當(dāng)
潛在的問題
 CRM差
 失去情景意識
防線被突破或缺少防線
輸入組織因素
 資金不足
 缺乏合格的飛
行員不安全
的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 撞山
出現(xiàn)的問題
 掃視儀表出錯(cuò)
在僅VMC情況下進(jìn)入IMC
　
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