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元素：
運(yùn)行－管理者設(shè)立的工作特征或條
件。
程序－完成工作的正式程序。
監(jiān)督－管理者對資源、氛圍及運(yùn)行過
程的監(jiān)控與檢查，以確保安全有效的
工作環(huán)境
191
Errors
技能差錯認(rèn)知差錯
不安全行為
差錯
決策差錯
習(xí)慣性的偶然
違規(guī)
監(jiān)督不充分
運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)沒有糾正問題
監(jiān)督違規(guī)
不安全的監(jiān)督
Substandard
Conditions of
Operators
PRECONDITIONS
FOR
UNSAFE ACTS
操縱者低于
標(biāo)準(zhǔn)的條件
不安全行為
的前提
生理狀態(tài)差身體/精神限制Adverse Mental
States
精神狀態(tài)差個人的
準(zhǔn)備狀態(tài)
機(jī)組資源
管理不善
操縱者低于
標(biāo)準(zhǔn)的做法
資源管理組織氛圍組織過程
組織因素
192
三、案例分析
能否突破傳統(tǒng)觀念，用現(xiàn)代安全管理理論
和方法，結(jié)合我國民航實(shí)際情況，做事件
的人為因素調(diào)查、分析，這是我們所關(guān)注
的問題。
193
經(jīng)過對典型案例調(diào)查研究，使我們對此問
題有一些新的認(rèn)識：
－應(yīng)用Reason的理論和方法進(jìn)行人為因素
分析是可以實(shí)現(xiàn)的；
－這種分析可以揭示組織或業(yè)務(wù)系統(tǒng)的深
層次缺陷（隱患）。
194
案例一
波音747空中3＃發(fā)火警
事件綜述
2001年4月17日14：00， 一架B747飛機(jī)執(zhí)
行XXXXXX航班， 當(dāng)飛機(jī)起飛速度到V1
時，3＃發(fā)出現(xiàn)火警， 其主要儀表指示錯
亂，而且，油門操縱不動，機(jī)組對該發(fā)動
機(jī)滅火、停車，飛機(jī)返航安全落地。
195
事件綜述（續(xù)）
經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)是由于維修人員在4月15日了查
找3＃發(fā)金屬碎片而執(zhí)行工作指令時，錯誤
地?cái)嚅_三通活門反推氣源管，并忘記復(fù)
原，導(dǎo)致4月17日飛行中高溫高壓氣體從該
處噴出，造成火警，燒壞了附近導(dǎo)線，使
儀表指示錯亂，油門操縱鋼索特氟隆襯套
被烤熔將鋼索粘結(jié)，油門不能操縱。
196
正確斷開處
錯誤斷開處
197
198
199
200
人為因素分析
維修人員為什么會錯拆管路？
不安全行為
差錯
決策錯誤
對維修工作指令理解判斷錯誤。
201
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)條件
精神狀態(tài)差
－過于自信
A2技術(shù)員，有機(jī)型執(zhí)照。
202
不安全行為的前提條件（續(xù)）
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的做法
維修人員協(xié)調(diào)配合及互相溝通差
－操作者所做的工作，其他人都不知道；
－A/O的編寫沒有提供工作所依據(jù)的維護(hù)
手冊章節(jié)號或附圖。
203
此欄未簽字
204
不安全的監(jiān)督
監(jiān)督違規(guī)
忽視授權(quán)：6個人負(fù)責(zé)排故工作，中隊(duì)長未
作組織分工，造成有兩個人作同一項(xiàng)工
作；
沒有糾正問題
公司維修管理手冊規(guī)定，完成維修工程指
令，工作執(zhí)行者和檢查者應(yīng)分別簽署。工
作執(zhí)行者未簽署，檢查者就簽署了；
205
組織因素
組織氛圍
企業(yè)安全文化
對違規(guī)采取寬容態(tài)度，證據(jù)是按照維修單
位管理手冊要求A/O應(yīng)給出維修工作依
據(jù)、ATA章節(jié)號（或附圖），工作執(zhí)行者
工作完成后簽字，這些規(guī)定和要求并沒有
嚴(yán)格執(zhí)行，這種態(tài)度不是一夜之間形成
的。
206
潛在的問題
 企業(yè)安全文化
潛在的問題
出現(xiàn)的和潛在的問題
 過于自信
 溝通差
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
空中火警，返航
出現(xiàn)的問題
決策錯誤
對維修工作指令理解不正確
波音747空中3＃發(fā)火警
 沒有明確分工
 沒有糾正問題
 沒有提供依據(jù)
207
案例二
丟失工具引發(fā)的一起地面維修事故
事件綜述
2000年9月4日，左發(fā)起動過程中，地面觀
察員聽到發(fā)動機(jī)有異常響聲。同時，EGT
上升自動停車。試車人員向值班工程師報(bào)
告試車起動失敗，但是未提及發(fā)動機(jī)有響
聲。值班工程師按手冊中排故程序的規(guī)
定，決定更換放氣活門。
208
事件綜述（續(xù)）
次日，起動發(fā)動機(jī)時放炮，人工關(guān)車，孔
探檢查壓氣機(jī)3級以后葉片嚴(yán)重?fù)p壞，送廠
分解檢查證實(shí)是被1/4英寸偏心十字螺刀頭
打壞。直接經(jīng)濟(jì)損失約1000萬元。構(gòu)成特
別重大航空地面事故。
經(jīng)調(diào)查該螺刀頭是由于維修人員在做2.5級
放氣帶操縱機(jī)構(gòu)注油后恢復(fù)工作時，不慎
將偏心螺刀頭掉入發(fā)動機(jī)。
209
螺刀頭前半段
210
211
人為因素分析
偏心螺刀頭打壞發(fā)動機(jī)的事故為何會發(fā)
生？
不安全行為
差錯
認(rèn)知差錯
－由于疏忽不慎將偏心螺刀頭掉入發(fā)動
機(jī)。
212
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的條件
精神狀態(tài)差
－警戒性
采取了保護(hù)措施，2.5級放氣口使用了遮
布，螺刀頭用膠布粘住，認(rèn)為不會將螺刀
頭掉入發(fā)動機(jī)，降低了警戒性。
213
不安全的監(jiān)督
監(jiān)督者違規(guī)
－代理主任沒有向值班經(jīng)理報(bào)告；
－組織非孔探人員進(jìn)行孔探查找，由于缺
乏專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，沒有找到掉入發(fā)動機(jī)
內(nèi)的工具。
214
不安全的監(jiān)督（續(xù)）
沒有糾正問題
－工具箱里有無編號工具，并且被操作者
拿去使用。當(dāng)螺刀頭丟失后從接油盤里找
到一個，因無編號誤認(rèn)為已找到（該工具
箱有26件無編號工具）。
215
組織因素
運(yùn)行過程
　
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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