曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

能否突破傳統(tǒng)觀念，結(jié)合我國(guó)民航實(shí)
際進(jìn)行人為因素分析，我們確實(shí)存在
疑慮。經(jīng)過(guò)調(diào)查研究，使我們對(duì)此問(wèn)
題有了一些新的認(rèn)識(shí)：
• 應(yīng)用Reason的理論和方法進(jìn)行人為因
素分析是可以實(shí)現(xiàn)的；
• 這種分析可以揭示組織或業(yè)務(wù)系統(tǒng)的
深層次問(wèn)題（隱患）。
372
案例一
波音747空中3＃發(fā)火警
事件綜述
2001年4月17日14：00， 一架B747飛機(jī)執(zhí)
行XXXXXX航班， 當(dāng)飛機(jī)起飛速度到V1
時(shí)，3＃發(fā)出現(xiàn)火警， 其主要儀表指示錯(cuò)
亂，而且，油門(mén)操縱不動(dòng)，機(jī)組對(duì)該發(fā)動(dòng)
機(jī)滅火、停車，飛機(jī)返航安全落地。
373
事件綜述（續(xù)）
經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)是由于維修人員在4月15日了
查找3＃發(fā)金屬碎片而執(zhí)行工作指令時(shí)，
錯(cuò)誤地?cái)嚅_(kāi)三通活門(mén)反推氣源管，并忘記
復(fù)原，導(dǎo)致4月17日飛行中高溫高壓氣體
從該處噴出，造成火警，燒壞了附近導(dǎo)
線，使儀表指示錯(cuò)亂，油門(mén)操縱鋼索特氟
隆襯套被烤熔將鋼索粘結(jié)，油門(mén)不能操
縱。
374
正確斷開(kāi)處
錯(cuò)誤斷開(kāi)處
375
376
377
378
人為因素分析
維修人員為什么會(huì)錯(cuò)拆管路？
不安全行為
差錯(cuò)
• 決策錯(cuò)誤
對(duì)維修工作指令理解判斷錯(cuò)誤。
379
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)條件
• 精神狀態(tài)差
－過(guò)于自信
A2技術(shù)員，有機(jī)型執(zhí)照。
380
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的做法
• 維修人員協(xié)調(diào)配合及互相溝通差
－操作者所做的工作，其他人都不知
道；
－A/O的編寫(xiě)沒(méi)有提供工作所依據(jù)的維
護(hù)手冊(cè)章節(jié)號(hào)或附圖。
381
此欄未簽字
382
人為因素分析
不安全的監(jiān)督
• 監(jiān)督違規(guī)
忽視授權(quán)：6個(gè)人負(fù)責(zé)排故工作，中隊(duì)
長(zhǎng)未作組織分工，造成6個(gè)人中有兩個(gè)
人作同一項(xiàng)工作；
• 沒(méi)有糾正問(wèn)題
公司維修管理手冊(cè)規(guī)定，完成維修工程
指令，工作執(zhí)行者和檢查者應(yīng)分別簽
署。工作執(zhí)行者未簽署，檢查者就簽署
了；
383
人為因素分析
組織因素
• 組織氛圍
－企業(yè)安全文化
對(duì)違規(guī)采取寬容態(tài)度，證據(jù)是按照維修
單位管理手冊(cè)要求A/O應(yīng)給出維修工作
依據(jù)、ATA章節(jié)號(hào)（或附圖），工作執(zhí)
行者工作完成后簽字，這些規(guī)定和要求
并沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，這種態(tài)度不是一夜之
間形成的。
384
潛在的問(wèn)題
 企業(yè)安全文化
潛在的問(wèn)題
出現(xiàn)的和潛在的問(wèn)題
 過(guò)于自信
 溝通差
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
空中火警，返航
出現(xiàn)的問(wèn)題
決策錯(cuò)誤
對(duì)維修工作指令理解不正確
波音747空中3＃發(fā)火警
 沒(méi)有明確分工
 沒(méi)有糾正問(wèn)題
 沒(méi)有提供依據(jù)
385
案例二
由于丟失工具引發(fā)的一起地面維修事故
事件綜述
2000年9月4日，左發(fā)起動(dòng)過(guò)程中，地面觀察
員聽(tīng)到發(fā)動(dòng)機(jī)有異常響聲，同時(shí)，EGT上升
自動(dòng)停車。試車人員向值班工程師報(bào)告試車
起動(dòng)失敗，但是未提及發(fā)動(dòng)機(jī)有響聲。值班
工程師按手冊(cè)中排故程序的規(guī)定，決定更換
放氣活門(mén)。
386
事件綜述（續(xù)）
次日，起動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)時(shí)放炮，人工關(guān)車，孔探
檢查壓氣機(jī)3級(jí)以后葉片嚴(yán)重?fù)p壞，送廠分
解檢查證實(shí)是被1/4英寸偏心十字螺刀頭打
壞。直接經(jīng)濟(jì)損失約1000萬(wàn)元。構(gòu)成特別重
大航空地面事故。
經(jīng)調(diào)查該螺刀頭是由于維修人員在做2.5級(jí)放
氣帶操縱機(jī)構(gòu)注油后恢復(fù)工作時(shí)，不慎將偏
心螺刀頭掉入發(fā)動(dòng)機(jī)。
387
螺刀頭前半段
388
389
人為因素分析
偏心螺刀頭打壞發(fā)動(dòng)機(jī)的事故為何會(huì)發(fā)
生？
不安全行為
差錯(cuò)
• 認(rèn)知差錯(cuò)
－由于疏忽不慎將偏心螺刀頭掉入發(fā)動(dòng)
機(jī)。
390
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的條件
• 精神狀態(tài)差
－警戒性
采取了保護(hù)措施，2.5級(jí)放氣口使用了遮
布，螺刀頭用膠布粘住，認(rèn)為不會(huì)將螺
刀頭掉入發(fā)動(dòng)機(jī)，降低了警戒性。
391
人為因素分析
不安全的監(jiān)督
• 監(jiān)督者違規(guī)
－代理主任沒(méi)有向值班經(jīng)理報(bào)告；
－組織非孔探人員進(jìn)行孔探查找，由于缺
乏專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有找到掉入發(fā)動(dòng)機(jī)
內(nèi)的工具。
392
不安全的監(jiān)督
• 沒(méi)有糾正問(wèn)題
－工具箱里有無(wú)編號(hào)工具，并且被操作
者拿去使用。當(dāng)螺刀頭丟失后從接油盤(pán)
里找到一個(gè)，因無(wú)編號(hào)誤認(rèn)為已找到
（該工具箱有26件無(wú)編號(hào)工具）。
人為因素分析
393
人為因素分析
組織因素
• 運(yùn)行過(guò)程
－程序
工具管理程序涵蓋不住公司所有部門(mén)（如
車間），缺乏歸口統(tǒng)一管理。
－監(jiān)督
缺乏有效地監(jiān)督檢查，沒(méi)有及時(shí)糾正問(wèn)
題。
394
潛在的問(wèn)題
 工具管理程序不完善
 監(jiān)督工作不落實(shí)
潛在的問(wèn)題
出現(xiàn)的和潛在的問(wèn)題
警戒性不足
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
打壞發(fā)動(dòng)機(jī)
出現(xiàn)的問(wèn)題
 認(rèn)知差錯(cuò)
 使用無(wú)編號(hào)工具
由于丟失工具引發(fā)的一起地面維修事故
 監(jiān)督者違規(guī)
　
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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