曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

人為差錯(cuò)框架進(jìn)
行設(shè)計(jì)
- 變量的定義通常不
合理
- 組織機(jī)構(gòu)難以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (評(píng)論中). 商業(yè)航空事故的人為差錯(cuò)分析: 人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的應(yīng)
用. 航空,宇航與環(huán)境醫(yī)學(xué).
數(shù)據(jù)庫(kù)分析
- 傳統(tǒng)人為因素分
析較為繁瑣，這
是因?yàn)樽兞亢蛿?shù)
據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)定義不
合理.
- 幾乎沒有進(jìn)行確
認(rèn)潛在人為因素
安全問題的分析.
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人為因素情況介紹
• 令人困惑不解的是在解決人為因素問題
時(shí)憑直覺采取敷衍的態(tài)度，等到出事才
去找措施。
853
組織因素
不安全的監(jiān)督
前提
不安全行為
我們通常從何處著手來預(yù)
防事故?
854
人為因素情況介紹
引起關(guān)注的原因
• 過去10年事故率降低明顯減慢這使得一
些人認(rèn)為進(jìn)一步降低事故率也許是不可
能的。
• 然而, 世界航空運(yùn)輸量在未來10-15年中
可望成倍增長(zhǎng)。如果保持目前的安全水
平，由于航空器數(shù)量以及飛行時(shí)間的增
加會(huì)造成事故次數(shù)的增加。
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預(yù)計(jì)的運(yùn)輸量增長(zhǎng)和事故率
來自飛行安全基金會(huì)到2015年每年事故達(dá)52次，每周1次
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
年
0
5
10
15
20
25
30
35
離場(chǎng)(百萬(wàn)) 次數(shù)
0
10
20
30
40
50
60
70
事故
事故
運(yùn)輸量的增長(zhǎng)
事故率
1
2
3
1 根據(jù)當(dāng)前的事故率
2 根據(jù)工業(yè)界的估計(jì)
3 根據(jù)當(dāng)前的事故率
商業(yè)噴氣航空器數(shù)量、事故率
以及運(yùn)輸量的增長(zhǎng)- 過去, 現(xiàn)在和未來
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組織問題
不安全的監(jiān)督
前提
不安全行為
我們應(yīng)該從何處入手解決安全問題?
運(yùn)行環(huán)境
857
人為因素情況介紹
我們必須做的事情是：
更加努力地采取措施進(jìn)一步降低事故
率。
為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo), 事故預(yù)防措施必須牽涉
到大多數(shù)事故的主要原因－人。
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人為因素情況介紹
（三）從個(gè)人到組織的轉(zhuǎn)移
世界上所發(fā)生的重大事故，例如1979年3月28
日發(fā)生在美國(guó)賓夕法尼亞三英里島事故，1986
年4月26日發(fā)生在前蘇聯(lián)烏克蘭的切爾諾貝利
核電站4號(hào)反應(yīng)堆爆炸，1977年3月27日發(fā)生在
西班牙加那利島特內(nèi)里費(fèi)的兩架B747相撞事
故，1984年12月3日發(fā)生在印度博帕爾化工廠
的毒氣泄漏事故，造成了人類的生命和財(cái)產(chǎn)的
巨大損失。
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人為因素情況介紹
對(duì)重大事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些事故是由多
個(gè)因素組合而發(fā)生的，事故根源可追溯
到組織缺陷上，而不是運(yùn)行人員。糾正
措施放在事故防范的最后關(guān)口，現(xiàn)在和
將來，這種方法可能會(huì)逐漸失去有限的
安全價(jià)值。安全管理水平提高的關(guān)鍵在
于能否實(shí)現(xiàn)從個(gè)人到組織地轉(zhuǎn)移。
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人為因素情況介紹
雖然這些災(zāi)難性事故已經(jīng)過去，但是，有
兩個(gè)問題值得我們認(rèn)真思考和探索：
一是動(dòng)機(jī)良好、具有積極性和勝任能力
的運(yùn)行人員為何和怎樣犯的錯(cuò)誤？
二是類似的悲劇還會(huì)重演嗎？
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人為因素情況介紹
1.運(yùn)行人員是有組織的
在社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中，將運(yùn)行人員的差錯(cuò)作
為事故發(fā)生的根源是不客觀的。這是因?yàn)?br /> 運(yùn)行人員不是孤立工作的，他們是組織的
組成部分，在一定的社會(huì)環(huán)境中，按組織
授權(quán)和分工，有計(jì)劃、有目的工作。此
外，運(yùn)行人員并不是在真空中工作。他們
的行為和態(tài)度是組織及其代表的反映。
862
人為因素情況介紹
2．組織機(jī)構(gòu)的兩個(gè)要素人和技術(shù)相互作用
社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中的組織機(jī)構(gòu)，由于人與技術(shù)的相互依賴
性，其結(jié)果是在社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中可能時(shí)常發(fā)生復(fù)雜和被
忽視的變化。因此，在尋求這些系統(tǒng)的安全改進(jìn)措施
時(shí)，單從技術(shù)方面或只從行為科學(xué)（即人為差錯(cuò)）方面
尋找安全缺陷或事故發(fā)生的原因，其范圍太窄且具有局
限性。對(duì)技術(shù)系統(tǒng)中重大事故的分析已清楚表明，災(zāi)難
發(fā)生的前提可追溯到可確認(rèn)的組織缺陷上。通常發(fā)現(xiàn)大
量引起事故發(fā)生的意外事件具有一個(gè)按年計(jì)算的“潛伏
期”，
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人為因素情況介紹
在航空系統(tǒng)中，組織包括：
航空公司和其它營(yíng)運(yùn)人、制造廠、機(jī)場(chǎng)、空中交
通管制、氣象服務(wù)、民用航空當(dāng)局、安全調(diào)查機(jī)
構(gòu)、國(guó)際組織（國(guó)際民用航空組織ICAO、聯(lián)合航
空局JAA、歐洲空中航行安全局EUROCONTROL
等）和專業(yè)協(xié)會(huì)（國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)IATA、國(guó)
際航空公司駕駛員協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)IFALPA、國(guó)際空中
交通管制員協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)IFATCA、國(guó)際航空安全調(diào)
查員協(xié)會(huì)ISASI等）。
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人為因素情況介紹
3．集中解決決策層問題
由于技術(shù)的不斷進(jìn)步，主要設(shè)備故障或操
作人員差錯(cuò)很少成為系統(tǒng)安全防線崩潰的
根本原因。相反，它很可能是決策者、規(guī)
章管理人員和在時(shí)間和空間上遠(yuǎn)離事件的
其它人員孕育的。安全防線崩潰主要是由
于管理階層的人決策失誤造成的。
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人為因素情況介紹
為了便于理解，舉例加以說明。
• 1987年3月4日，一架CASA C－212－C在美國(guó)密
歇根州底特律市政機(jī)場(chǎng)21號(hào)右跑道入口處墜
毀，機(jī)上19人中共有9人喪生。在可能的事故
原因中指出，機(jī)長(zhǎng)故意使用螺旋槳的反推方式
（beta方式）進(jìn)行下降，從而將飛機(jī)在進(jìn)近時(shí)
快速減速以便著陸，但他在試圖從低速不對(duì)稱
推力狀態(tài)下改出時(shí)未能控制住飛機(jī)。
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人為因素情況介紹
• 這種程序在航空器飛行手冊(cè)和公司運(yùn)行
程序中都是嚴(yán)格禁止的。事故調(diào)查還發(fā)
　
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