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人為差錯框架進
行設計
- 變量的定義通常不
合理
- 組織機構難以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (評論中). 商業航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(HFACS)的應
用. 航空,宇航與環境醫學.
數據庫分析
- 傳統人為因素分
析較為繁瑣，這
是因為變量和數
據庫結構定義不
合理.
- 幾乎沒有進行確
認潛在人為因素
安全問題的分析.
852
人為因素情況介紹
• 令人困惑不解的是在解決人為因素問題
時憑直覺采取敷衍的態度，等到出事才
去找措施。
853
組織因素
不安全的監督
前提
不安全行為
我們通常從何處著手來預
防事故?
854
人為因素情況介紹
引起關注的原因
• 過去10年事故率降低明顯減慢這使得一
些人認為進一步降低事故率也許是不可
能的。
• 然而, 世界航空運輸量在未來10-15年中
可望成倍增長。如果保持目前的安全水
平，由于航空器數量以及飛行時間的增
加會造成事故次數的增加。
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預計的運輸量增長和事故率
來自飛行安全基金會到2015年每年事故達52次，每周1次
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
年
0
5
10
15
20
25
30
35
離場(百萬) 次數
0
10
20
30
40
50
60
70
事故
事故
運輸量的增長
事故率
1
2
3
1 根據當前的事故率
2 根據工業界的估計
3 根據當前的事故率
商業噴氣航空器數量、事故率
以及運輸量的增長- 過去, 現在和未來
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組織問題
不安全的監督
前提
不安全行為
我們應該從何處入手解決安全問題?
運行環境
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人為因素情況介紹
我們必須做的事情是：
更加努力地采取措施進一步降低事故
率。
為實現這個目標, 事故預防措施必須牽涉
到大多數事故的主要原因－人。
858
人為因素情況介紹
（三）從個人到組織的轉移
世界上所發生的重大事故，例如1979年3月28
日發生在美國賓夕法尼亞三英里島事故，1986
年4月26日發生在前蘇聯烏克蘭的切爾諾貝利
核電站4號反應堆爆炸，1977年3月27日發生在
西班牙加那利島特內里費的兩架B747相撞事
故，1984年12月3日發生在印度博帕爾化工廠
的毒氣泄漏事故，造成了人類的生命和財產的
巨大損失。
859
人為因素情況介紹
對重大事故調查發現，這些事故是由多
個因素組合而發生的，事故根源可追溯
到組織缺陷上，而不是運行人員。糾正
措施放在事故防范的最后關口，現在和
將來，這種方法可能會逐漸失去有限的
安全價值。安全管理水平提高的關鍵在
于能否實現從個人到組織地轉移。
860
人為因素情況介紹
雖然這些災難性事故已經過去，但是，有
兩個問題值得我們認真思考和探索：
一是動機良好、具有積極性和勝任能力
的運行人員為何和怎樣犯的錯誤？
二是類似的悲劇還會重演嗎？
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人為因素情況介紹
1.運行人員是有組織的
在社會技術系統中，將運行人員的差錯作
為事故發生的根源是不客觀的。這是因為
運行人員不是孤立工作的，他們是組織的
組成部分，在一定的社會環境中，按組織
授權和分工，有計劃、有目的工作。此
外，運行人員并不是在真空中工作。他們
的行為和態度是組織及其代表的反映。
862
人為因素情況介紹
2．組織機構的兩個要素人和技術相互作用
社會技術系統中的組織機構，由于人與技術的相互依賴
性，其結果是在社會技術系統中可能時常發生復雜和被
忽視的變化。因此，在尋求這些系統的安全改進措施
時，單從技術方面或只從行為科學（即人為差錯）方面
尋找安全缺陷或事故發生的原因，其范圍太窄且具有局
限性。對技術系統中重大事故的分析已清楚表明，災難
發生的前提可追溯到可確認的組織缺陷上。通常發現大
量引起事故發生的意外事件具有一個按年計算的“潛伏
期”，
863
人為因素情況介紹
在航空系統中，組織包括：
航空公司和其它營運人、制造廠、機場、空中交
通管制、氣象服務、民用航空當局、安全調查機
構、國際組織（國際民用航空組織ICAO、聯合航
空局JAA、歐洲空中航行安全局EUROCONTROL
等）和專業協會（國際航空運輸協會IATA、國
際航空公司駕駛員協會聯合會IFALPA、國際空中
交通管制員協會聯合會IFATCA、國際航空安全調
查員協會ISASI等）。
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人為因素情況介紹
3．集中解決決策層問題
由于技術的不斷進步，主要設備故障或操
作人員差錯很少成為系統安全防線崩潰的
根本原因。相反，它很可能是決策者、規
章管理人員和在時間和空間上遠離事件的
其它人員孕育的。安全防線崩潰主要是由
于管理階層的人決策失誤造成的。
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人為因素情況介紹
為了便于理解，舉例加以說明。
• 1987年3月4日，一架CASA C－212－C在美國密
歇根州底特律市政機場21號右跑道入口處墜
毀，機上19人中共有9人喪生。在可能的事故
原因中指出，機長故意使用螺旋槳的反推方式
（beta方式）進行下降，從而將飛機在進近時
快速減速以便著陸，但他在試圖從低速不對稱
推力狀態下改出時未能控制住飛機。
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人為因素情況介紹
• 這種程序在航空器飛行手冊和公司運行
程序中都是嚴格禁止的。事故調查還發
　
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