曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專(zhuān)營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

 沒(méi)有糾正問(wèn)題
395
案例三
波音747 APU電瓶接地線過(guò)熱著火
事件綜述
1999年12月27日在航后檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)5號(hào)
門(mén)附近有煙霧，并聞到燒焦的氣味。經(jīng)
進(jìn)一步檢查是E33 APU電瓶及充電器設(shè)備
架處隔音棉表層保護(hù)膜燒損，隔音棉燎
黑。
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事件綜述（續(xù)）
經(jīng)過(guò)調(diào)查和試驗(yàn)，查明導(dǎo)致此次失火事
件的直接原因是在完成適航指令規(guī)定的
APU電瓶充電器接地線改裝時(shí)，沒(méi)有去
掉接地線支架上的漆層及氧化層，并
且，少裝了兩個(gè)墊片，造成接觸電阻
大，過(guò)熱著火，并點(diǎn)燃了不阻燃的隔音
棉表層保護(hù)膜。
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人為因素分析
完成適航指令規(guī)定的改裝是為了防止
APU充電器接地線過(guò)熱，改裝后為什么
反而失火？
不安全的行為
差錯(cuò)
• 技能差錯(cuò)
－專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能不足
工作者沒(méi)有接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)工藝培訓(xùn)，不知
道如何查相關(guān)手冊(cè)。
400
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操縱者低于標(biāo)準(zhǔn)條件
• 盲目性
－操作者不熟悉飛機(jī)制造廠標(biāo)準(zhǔn)線路施
工手冊(cè)中的工藝要求。BSWPM20－20－
00。
401
－改裝工作由金工和電器人員共同完
成，相互缺乏溝通，造成接地線漏裝墊
片。
不安全行為的前提條件
信息和溝通
－工作單、卡錯(cuò)誤，對(duì)服務(wù)通告中關(guān)鍵詞
的翻譯錯(cuò)誤，在此SB里“ Clean”應(yīng)譯為
“ 去底漆”，而實(shí)際譯為“ 清潔”，誤導(dǎo)了
工作者。
人為因素分析
402
人為因素分析
不安全的監(jiān)督
• 訓(xùn)練管理不當(dāng)
－通用標(biāo)準(zhǔn)工藝知識(shí)缺乏，操縱者綜合
素質(zhì)低于標(biāo)準(zhǔn)。
403
人為因素分析
組織因素
• 資源管理
人力資源政策
－負(fù)責(zé)工作單、卡的編寫(xiě)人員，不具備航空
器維修知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，只是外語(yǔ)好，難以勝任
所承擔(dān)的工作；
－缺乏標(biāo)準(zhǔn)工藝知識(shí)的人員，不適宜作飛機(jī)
加、改裝工作。
404
人為因素分析
組織因素
• 運(yùn)行過(guò)程
程序
－適航指令、重要加改裝的工作單、
卡，應(yīng)經(jīng)工程部門(mén)審核、批準(zhǔn)，以保證
其正確性。
405
潛在的問(wèn)題
 人力資源管理
 程序
潛在的問(wèn)題
出現(xiàn)的和潛在的問(wèn)題
 盲目性
信息和溝通
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 地面失火
出現(xiàn)的問(wèn)題
 專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能不足
波音747 APU電瓶接地線過(guò)熱著火
 訓(xùn)練管理不當(dāng)
406
案例四
一架A320飛機(jī)左發(fā)包皮未裝導(dǎo)流片
事件綜述
2001年4月9日由于大風(fēng)吹動(dòng)貨卡，撞壞一
架A320飛機(jī)左發(fā)進(jìn)氣道和兩側(cè)風(fēng)扇包
皮。從廣州調(diào)一套發(fā)動(dòng)機(jī)包皮，按照維護(hù)
手冊(cè)拆換程序連夜更換。由于空客公司提
供的AMM和IPC不完善等原因，造成漏裝
右側(cè)包皮上的導(dǎo)流片，直到7月15日才被
該公司的一名維修人員發(fā)現(xiàn)后裝上，歷時(shí)
3個(gè)多月。
407
408
» 發(fā)生這一事件的主要原因是組織問(wèn)題
» 制造廠資料不完善
» －飛機(jī)維護(hù)手冊(cè)拆裝程序中沒(méi)有提出左右包皮有
何差別，其附圖也沒(méi)有導(dǎo)流片；
» －零件圖解目錄沒(méi)有中沒(méi)有相關(guān)說(shuō)明。
409
人為因素分析
如果從維修單位查找原因，可做如下分
析：為什么會(huì)漏裝發(fā)動(dòng)機(jī)導(dǎo)流片？
不安全的行為
差錯(cuò)
• 技能差錯(cuò)
－ 知識(shí)不足
410
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)條件
• 精神狀態(tài)差
－對(duì)工作過(guò)于專(zhuān)注
通霄工作， 人員疲勞，只考慮按照手冊(cè)
盡快把工作完成，全面考慮工作不夠。
－時(shí)間緊迫
由于經(jīng)濟(jì)和交通方面的原因，大型運(yùn)輸
車(chē)需要連夜將損壞的發(fā)動(dòng)機(jī)包皮運(yùn)抵廣
州。
411
人為因素分析
不安全行為的前提條件
• 機(jī)組無(wú)反映
飛行中未發(fā)現(xiàn)性能不正常情況。
412
人為因素分析
不安全的監(jiān)督
• 監(jiān)督不充分
－飛機(jī)維修現(xiàn)場(chǎng)較亂，各職能部門(mén)人員
和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主要注意力集中在具體工作
上，缺乏周密地分工和專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。
413
人為因素分析
組織因素
• 資源管理
－設(shè)施
沒(méi)有機(jī)庫(kù)，設(shè)施不能滿足維修要求。
－人員
人員培訓(xùn)不充分，目前，維修技術(shù)人員一
般只經(jīng)過(guò)機(jī)型改裝，缺乏深入地訓(xùn)練，與
工作要求不相適應(yīng)。
414
案例五
一架EMB飛機(jī)沖出跑道
事件綜述
2001年6月10日11：08，一架EMB飛機(jī)在
首都機(jī)場(chǎng)36L跑道著陸時(shí)，由于進(jìn)場(chǎng)高度
高，速度大，結(jié)果沖出跑道。目視檢查發(fā)
現(xiàn)飛機(jī)左右主起落架損壞，四個(gè)主輪胎爆
破，主起落架與機(jī)翼結(jié)合處連接構(gòu)件損
壞，左機(jī)翼襟翼和機(jī)翼結(jié)構(gòu)油箱損壞，機(jī)
身后部下腹部桁條及隔框11處損壞。
飛機(jī)在側(cè)滑和沖出跑道過(guò)程中，撞壞5個(gè)
跑道燈。
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人為因素分析
為什么會(huì)發(fā)生此次沖出跑道事件？
不安全的行為
• 違規(guī)
－機(jī)組未遵守航空公司1000英尺進(jìn)近不
穩(wěn)定必須復(fù)飛的規(guī)定。
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人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)條件
• 精神狀態(tài)差
過(guò)分自信
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人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)做法
• 機(jī)組資源管理不善
－ 機(jī)長(zhǎng)違規(guī)，在進(jìn)近過(guò)程飛機(jī)狀態(tài)不穩(wěn)
　
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
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