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時間:2010-04-09 13:11來源:藍天飛行翻譯 作者:admin
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 沒有糾正問題
395
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
事件綜述
1999年12月27日在航后檢查時,發現5號
門附近有煙霧,并聞到燒焦的氣味。經
進一步檢查是E33 APU電瓶及充電器設備
架處隔音棉表層保護膜燒損,隔音棉燎
黑。
396
事件綜述(續)
經過調查和試驗,查明導致此次失火事
件的直接原因是在完成適航指令規定的
APU電瓶充電器接地線改裝時,沒有去
掉接地線支架上的漆層及氧化層,并
且,少裝了兩個墊片,造成接觸電阻
大,過熱著火,并點燃了不阻燃的隔音
棉表層保護膜。
397
398
399
人為因素分析
完成適航指令規定的改裝是為了防止
APU充電器接地線過熱,改裝后為什么
反而失火?
不安全的行為
差錯
• 技能差錯
-專業知識和技能不足
工作者沒有接受過標準工藝培訓,不知
道如何查相關手冊。
400
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操縱者低于標準條件
• 盲目性
-操作者不熟悉飛機制造廠標準線路施
工手冊中的工藝要求。BSWPM20-20-
00。
401
-改裝工作由金工和電器人員共同完
成,相互缺乏溝通,造成接地線漏裝墊
片。
不安全行為的前提條件
信息和溝通
-工作單、卡錯誤,對服務通告中關鍵詞
的翻譯錯誤,在此SB里“ Clean”應譯為
“ 去底漆”,而實際譯為“ 清潔”,誤導了
工作者。
人為因素分析
402
人為因素分析
不安全的監督
• 訓練管理不當
-通用標準工藝知識缺乏,操縱者綜合
素質低于標準。
403
人為因素分析
組織因素
• 資源管理
人力資源政策
-負責工作單、卡的編寫人員,不具備航空
器維修知識和經驗,只是外語好,難以勝任
所承擔的工作;
-缺乏標準工藝知識的人員,不適宜作飛機
加、改裝工作。
404
人為因素分析
組織因素
• 運行過程
程序
-適航指令、重要加改裝的工作單、
卡,應經工程部門審核、批準,以保證
其正確性。
405
潛在的問題
 人力資源管理
 程序
潛在的問題
出現的和潛在的問題
 盲目性
信息和溝通
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 地面失火
出現的問題
 專業知識和技能不足
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
 訓練管理不當
406
案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
事件綜述
2001年4月9日由于大風吹動貨卡,撞壞一
架A320飛機左發進氣道和兩側風扇包
皮。從廣州調一套發動機包皮,按照維護
手冊拆換程序連夜更換。由于空客公司提
供的AMM和IPC不完善等原因,造成漏裝
右側包皮上的導流片,直到7月15日才被
該公司的一名維修人員發現后裝上,歷時
3個多月。
407
408
» 發生這一事件的主要原因是組織問題
» 制造廠資料不完善
» -飛機維護手冊拆裝程序中沒有提出左右包皮有
何差別,其附圖也沒有導流片;
» -零件圖解目錄沒有中沒有相關說明。
409
人為因素分析
如果從維修單位查找原因,可做如下分
析:為什么會漏裝發動機導流片?
不安全的行為
差錯
• 技能差錯
- 知識不足
410
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
• 精神狀態差
-對工作過于專注
通霄工作, 人員疲勞,只考慮按照手冊
盡快把工作完成,全面考慮工作不夠。
-時間緊迫
由于經濟和交通方面的原因,大型運輸
車需要連夜將損壞的發動機包皮運抵廣
州。
411
人為因素分析
不安全行為的前提條件
• 機組無反映
飛行中未發現性能不正常情況。
412
人為因素分析
不安全的監督
• 監督不充分
-飛機維修現場較亂,各職能部門人員
和有關領導主要注意力集中在具體工作
上,缺乏周密地分工和專業指導。
413
人為因素分析
組織因素
• 資源管理
-設施
沒有機庫,設施不能滿足維修要求。
-人員
人員培訓不充分,目前,維修技術人員一
般只經過機型改裝,缺乏深入地訓練,與
工作要求不相適應。
414
案例五
一架EMB飛機沖出跑道
事件綜述
2001年6月10日11:08,一架EMB飛機在
首都機場36L跑道著陸時,由于進場高度
高,速度大,結果沖出跑道。目視檢查發
現飛機左右主起落架損壞,四個主輪胎爆
破,主起落架與機翼結合處連接構件損
壞,左機翼襟翼和機翼結構油箱損壞,機
身后部下腹部桁條及隔框11處損壞。
飛機在側滑和沖出跑道過程中,撞壞5個
跑道燈。
415
416
417
人為因素分析
為什么會發生此次沖出跑道事件?
不安全的行為
• 違規
-機組未遵守航空公司1000英尺進近不
穩定必須復飛的規定。
418
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
• 精神狀態差
過分自信
419
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標準做法
• 機組資源管理不善
- 機長違規,在進近過程飛機狀態不穩
 
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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