曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

鋒”飛機在執行定期載客航班時，在芬蘭
的伊爾馬約基機場附近墜毀。芬蘭調查
委員會得出的結論是：事故的直接原因
是（飛行機組）在未獲得所需的目視基
準的情況下，決定繼續非精密進近至最
低下降高度以下。
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• 在調查可能對事故產生影響的組織問題
時發現：
“……航空公司運行中以及機場營運人與
民用航空當局活動中存在嚴重缺陷。還
發現立法不夠且已過時，特別是有關商
業飛行運行的立法。”
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此報告是事故調查系統方法的典型事例，
報告首先討論了規章符合性對安全有著十
分重要的影響，其論述如下：
“……飛行安全還受當局所實施的監督有
效性的影響，以及當局對在監督中發現的
問題所采取措施的影響。如果發現違背安
全規章時，當局不加干預，或者監督力度
不夠，很可能會使人開始把違規視為小
事。
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報告隨后提到規章具有一個嚴重缺陷一形
式上的符合一其敘述如下：
“……如果當局不能評估航空公司的真實運
行條件，或者不具有充分的權力這樣去
做，監督和針對結果采取措施就只能走形
式。這種方法取代了廣泛的評估，只能導
致對個人違規的判斷，而不可能把握住組
織和運行環境中危及安全的基本因素……”
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“……在調查過程中， 總體上沒有特殊的
理由對飛行員或其他運行人員提出質疑。
最主要的問題是公司的安全文化差……正
因為如此，國家航空委員會在飛行員的個
人執照和等級方面采取的措施幾乎不會影
響公司的飛行運行安全，除非同時能確保
公司的管理人員采取了適當的態度，并具
有足夠的能力履行他們的職能。”
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四、資源的分配
社會技術系統中的組織按照兩個不同的目
標分配資源：生產與安全。從長遠觀點來
看，這兩個目標是一致的；但假定資源是
有限的，很可能在許多情況下會出現短期
的利益沖突。為促進生產，就會減少安全
方面的可用資源，反之亦然（見下圖）。
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機制不完善的組織可能強調生產管理而不
是安全或風險管理。例如在拖飛機過程
中，相關人員沒有通訊設備（或設備故
障），環境噪聲大，發生緊急情況時不能
有效溝通，造成飛機與拖車、機庫、飛機
和其它障礙物相碰而損傷。不配備通訊設
備可以節省一些資金，然而，由于缺少保
證安全的必要設備，所造成損失可能更
大。
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第三節復雜技術系統中的事故
為了理解決策者的行為或未采取任何行安
全的影響，有必要介紹目前對事故原因
的看法。
一、如何認識事故原因
• 航空系統作為復雜的社會技術系統，要
正常運作，需要大量人機間的密切合
作，它還應具有精心設立的安全防線。
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• 航空系統中的事故是大量主動因素相結
合的產物，其中每一因素是必需的但各
自不足以突破系統防線。由于技術的不
斷進步，主要設備故障或操作人員差錯
很少成為系統安全防線崩潰的根本原
因。相反，安全防線崩潰主要是由發生
在管理階層的人的決策失誤造成的。
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• 根據故障后果的直接性，故障可分為主
動故障或潛在故障（隱患）。主動故障
是指具有直接不良影響的差錯和違規，
通常與運行人員（飛行員、管制員、維
修人員等）相關；隱患是指決策或行
為，其后果可能保持一個較長的潛伏
期。在主動故障、技術問題或不良系統
狀態觸發下，隱患變得明顯并突破系統
防線。
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• 隱患只在事故發生前顯現出來，它很可
能是決策者、規章管理人員和在時間和
空間上遠離事件的其它人員孕育的。
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• 那些處于人一機界面中的運行人員承襲
了系統缺陷（例如，設計差、目標沖
突、組織缺陷和管理決策失誤），他們
只不過創造了使隱患明顯化的條件。要
促進安全，努力的方向應為發現和解決
這些隱患，而不是盡量將主動故障減少
到最小。主動故障只是眾所周知的表面
部分。
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• 人在事故中的影響如下圖所示。大多數
隱患的主要根源都可追溯到決策者所犯
的差錯上。甚至在運作很好的組織上，
大量的重要決策也會具有消極的一面，
因此必須采取步驟查找這些不安全決
策，并緩解它們的不良后果。
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• 航空公司管理中的錯誤決策可能具有下
列形式：程序不充分、安排不合理或缺
乏危險意識等。它們可能導致技能不充
分、規則不適當或知識缺乏，或者它們
表現出計劃或技藝較差。錯誤的決策還
可能是由資源缺乏引起的。
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二、安全組織機構特征
• 將安全作為組織的目標之一，并將安全
作為取得生產目標的一個主要因素；
• 已制定風險管理機構，允許生產管理與
風險管理的適當平衡；
• 具有開放、良好和健康的安全企業文
化；
• 安全目標的實現取決于內部責任感而不
僅依靠遵守規章實現；
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• 安全組織機構特征為：（續）
• 設計的機制具有適當的復雜性、標準化
程序和集中的決策，它于組織目標和環
境特征一致；
• 對觀察到的安全缺陷作出反應，以長期
措施解決隱患，短期措施解決現實問題
（主動故障）。
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第四節管理人員對安全的影響
一、為什么管理人員應在安全方面采取行
動
• 道德(人員傷亡和財產保護)
• 經濟
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• 安全與經濟的權衡是不可避免的，管理
　
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