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運行系統(tǒng)的失效
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人為因素情況介紹
（四）與傳統(tǒng)安全管理理論和方法的差別
• 系統(tǒng)安全的方法
傳統(tǒng)的安全管理主要關(guān)注的是運行人員
（操作者），常常為了確認(rèn)誰對事件負(fù)責(zé)
而將系統(tǒng)/組織隱患擱置一旁。現(xiàn)代安全管
理采用系統(tǒng)安全方法，使用這種方法有助
于確認(rèn)事故的潛在原因，并且，便于理解
系統(tǒng)要素之間如何相互作用從而影響安
全。
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人為因素情況介紹
• 人為差錯是不可避免的
承認(rèn)人為差錯不可避免性很重要，任何人
都不可能在任何時候都表現(xiàn)完美。同樣，
在一種情況下被認(rèn)為是完美的表現(xiàn)，在另
一種情況下可能就不可接受。應(yīng)該實事求
是地看待他們，不切實際地希望他們“ 更
好”或“ 不同”是徒勞的，除非經(jīng)過更好地
培訓(xùn)、教育，增強動機等來支持這一愿望
的實現(xiàn)。
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• 客觀地認(rèn)識運行人員表現(xiàn)
譴責(zé)運行人員的差錯如同譴責(zé)航空器出現(xiàn)
的機械故障一樣。運行人員特別是機組通
常作為阻止那些導(dǎo)致事故發(fā)生的一系列事
件的最后防線，實際上，飛行員正確處置
了很多飛機系統(tǒng)失效等危險事件，維修人
員發(fā)現(xiàn)并排除了飛機許多危及安全的故
障，空管人員正確指揮避開了很多空中交
通風(fēng)險。
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此外，還必須認(rèn)識到，系統(tǒng)故障象多米諾
骨牌一樣，一個“ 多米諾”的故障引起一個
骨牌倒下，最終結(jié)果是事故或受傷。但
是，當(dāng)發(fā)生這種情況時，我們通常忘記在
事故發(fā)生前有很多多米諾骨牌已經(jīng)倒下，
尤其是最早的一個。而人們所關(guān)注的常常
是最后倒下的多米諾骨牌――操作者。我
們必須客觀地認(rèn)識運行人員的表現(xiàn)，他們
所出現(xiàn)的差錯，通常只是系統(tǒng)隱患的表
征。
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• 事故是由互相關(guān)聯(lián)的多重因素造成的
傳統(tǒng)的安全管理考慮事故原因的面很狹
窄，常常把系統(tǒng)中的缺陷隱藏起來。而現(xiàn)
代安全管理概念則認(rèn)為：事故是多個不同
原因的組合。當(dāng)單獨考慮一個原因時，它
可能顯得微不足道，但是，與其它原因組
合起來，就可以使表面上不相關(guān)的事件形
成“ 鏈”，正是這個事件鏈，導(dǎo)致了一起事
故。
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• 事故調(diào)查與差錯預(yù)防并重
傳統(tǒng)的安全管理常常把事故調(diào)查重點放在
運行人員上，一旦找到他（或他們）差錯
的證據(jù)，則認(rèn)為事故的主要原因已查清，
依此落實責(zé)任和處罰。
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人為因素情況介紹
現(xiàn)代安全管理的理念和方法與傳統(tǒng)的不
同：它沒有在操作者處止步，而繼續(xù)追尋
是何原因?qū)е逻\行人員差錯，找到差錯發(fā)
生的根源（系統(tǒng)和組織缺陷）。事故調(diào)查
不是為了分配責(zé)任或義務(wù)，也不是為差錯
找借口，而是為了找出可能引起事故或事
故再次發(fā)生的系統(tǒng)隱患。我們的目標(biāo)是預(yù)
防而不是處罰。
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• ICAO附件13《航空器事故和事故征候調(diào)
查》觀點十分明確。
• 調(diào)查的目的：調(diào)查事故或事故征候的唯
一目的是防止事故或事故征候。這一活
動的目的不是為了分?jǐn)傔^失或責(zé)任。
• 5.4.1建議任何分?jǐn)傔^失或責(zé)任的司法或
行政程序應(yīng)與本附件規(guī)定進(jìn)行的任何調(diào)
查區(qū)分開。
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四、如何進(jìn)行人為因素分析
列舉實例，介紹如何應(yīng)用現(xiàn)代安全管理
理論，進(jìn)行人為因素的研究和分析。主
要包括三方面內(nèi)容：
－人為因素分析總體框架設(shè)計的基本要求
－人為因素分析與分類系統(tǒng)
－案例分析
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• Reason提出了安全管理模型，但是， 系
統(tǒng)上不安全的缺陷，即奶酪上的“ 洞”是
什么并沒有確定。
• 美國海軍、海軍陸戰(zhàn)隊，依據(jù)“ 不安全
運行分類學(xué)”， 研究出人為差錯分析與
預(yù)防綜合框架。
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（一）總體框架設(shè)計的基本要求
人為因素分析總體框架的設(shè)計，要充分利
用分類學(xué)知識，應(yīng)用現(xiàn)代安全管理理論和
方法，緊密結(jié)合民用航空實際，有效地解
決人為因素問題。為此，需考慮以下（見
下圖）因素：
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影響分類法有效性的因素
全面性
可靠性
診斷性
可用性
有效性
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1．全面性
全面性就是要將民用航空系統(tǒng)所有缺陷都
包含在框架之中。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，可采
取故障樹方法，從樹干到樹枝，再由樹枝
到樹葉，分層次、分類，逐步擴展到具體
差錯。
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2．可靠性
總體框架的內(nèi)容、類別、層次要科學(xué)、規(guī)
范、準(zhǔn)確，對于界面間可能出現(xiàn)模糊的地
方，要加以說明或作出相應(yīng)的規(guī)定，避免
發(fā)生理解和判斷差異，影響信息收集、分
析和統(tǒng)計的質(zhì)量。
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3．可用性
總體框架設(shè)計要實現(xiàn)易于信息的輸入、分
析和統(tǒng)計。
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4．診斷性
人為因素分析總體框架與傳統(tǒng)事件統(tǒng)計不
同，傳統(tǒng)事件統(tǒng)計所記錄是發(fā)生了“ 什么”
而人為因素分析總體框架所要求的是“ 為
什么”。此框架具有診斷系統(tǒng)存在的主要缺
陷，趨勢分析功能。為制定客觀、基于數(shù)
字的干預(yù)對策提供依據(jù)。
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（二）人為因素分析與分類系統(tǒng)
利用Reason（1990）的潛在故障和主動故
障概念，HFCAS描述了四級故障：1）不安
全行為；2）不安全行為前提；3）不安全
監(jiān)督以及4）組織影響。下面簡描述一下主
要元素和原因分類，首先從與事故關(guān)系最
　
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