曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

管理人員對安全信息的反應很關鍵，及
時采取糾正措施才能保證安全：
• 否定措施（否定行為Denial actions)：
即開除“ 肇事者”或觀察；
• 補救措施(修理行為Repair actions )：
即懲罰或重新安排“ 肇事者”工作，更
換存在問題的設備；
• 改造措施(改進行為Reform actions )：
深入重新評估系統，對系統進行全局性
改造。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 標準運行程序
制定、執行并遵守標準運行程序是管理
人員影響安全的主要途徑。程序是實施
預定行動的規范；它們規定行為的進
程，協助運行人員以符合邏輯的有效方
式，特別重要的是以防錯的方式完成任
務。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 1990年，James Reason 提出了人為差錯
起源的分析方法，即“ 瑞士奶酪” 人為
差錯模型，Reason將人的失誤分為不安
全行為、不安全前提、不安全監督、組
織因素四級，每一級影響下一級（見下
圖）。Reason的貢獻在于突破了傳統事
故原因分析的理論、觀點和方法，為世
人所認同。
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潛在問題Latent Failures
（潛在故障）
潛在問題
（潛在故障）
潛在的問題
（ 潛在故障）
防線被突破或缺少防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故和損傷
出現的問題Active Failures
（主動故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人為差錯模型〕
因果事故鏈理論
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潛在的問題
 過分縮減成本
 提升政策不完善
潛在問題
 訓練大綱有缺陷
 機組搭配不當
潛在的問題
 CRM差
 失去情景意識
防線被突破或缺少防線
輸入組織因素
 資金不足
 缺乏合格的飛
行員不安全
的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 撞山
出現的問題
 掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 現代安全管理理論和方法的準則，及其
與傳統安全管理的差別：
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 系統安全的理論和方法
認識論中強調：研究問題，忌帶主觀
性、片面性和表面性。
事故是多層面上的缺陷造成，互為因果
關系，形成事件鏈。只要任一層面的相
關缺陷被解決，都會阻止事故發生。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 人的差錯是不可避免的
傳統的安全管理將保障航空安全寄托在
操作者身上，這是不牢靠的。
人是會出錯的, 期望生產系統中的人無
差錯是不現實的。古語說：人非圣賢孰
能無過。
我們所能做到的是：采取措施，減少差
錯的數量和減輕差錯的后果。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 正確認識運行人員的差錯
譴責運行人員的差錯如同譴責航空器
出現機械故障一樣。
改進人為表現調查，消除對操作人員
不成熟判斷的方法(并非試圖推卸個人
對災難的責任)。如果將注意力放在系
統中可管理的要素上， 該方法將能很
好服務于安全系統， 以提高整個系統
的安全標準和裕度。
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三、當今世界安全管理理論和方法
•事故無論其輕重如何都是一種系統故障
系統問題通常是引發機組差錯的誘因，
我們必須研究系統，確定差錯發生的
“ 原因”。傳統事故調查往往是找到責
任人即為終點，其實只是調查的起點。
這種調查掩蓋了導致事故發生的隱患
（組織差錯）。我們需要查看導致事故
發生的整事件鏈和多重因素。
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三、當今世界安全管理理論和方法
例一
1987年3月4日，CASA C－212－C在美國
底特律市政機場21號右跑道入口處墜
毀，機上19人，有9人喪生，事故原因是
機長(一個眾人稱贊技術好的人員)故意
使用螺旋槳反推快速減速以便著陸，但
在改出時未能控制住飛機。由此引發的
問題有：
• 公司明確禁止使用該程序為何機長未遵
守？
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 其他人員看到機長違規，為何沒向公司
匯報？
• 機長忽視公司程序和飛行手冊的事實為
何在事故前未暴露？
• CASA C－21－C墜毀事故，應從企業文化
中找原因，該企業對違規表現出寬容態
度，證據是周圍的人對機長違規保持沉
默，這種態度不是一夜形成的。
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三、當今世界安全管理理論和方法
例二：
• 1984年10月19日，一架PA－31飛機按夜
間儀表飛行規則從埃德蒙頓飛往皮斯
河， 在海普雷里西南20英里的高原地區
墜毀。6名旅客喪生，飛行員和其余3名
旅客幸存。事故調查表明，飛行員違反
規定， 在云中下降到最低安全高度以下
導致了事故。
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三、當今世界安全管理理論和方法
加拿大航空安全委員會調查的目標：
• 什么環境影響了飛行員偏離經批準的安
全運行程序멐
• 機長不能直接控制的影響因素有哪些멐
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 事故調查與差錯預防并重
查找差錯發生的“ 原因” 不是為了分配
責任或義務，也不是為差錯找借口，而
是為了找出可能引起事故或事故再次發
　
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