曝光臺 注意防騙
網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者
不安全行為
個人的準備
狀態
生理狀態差身體/精神
限制
精神狀態差
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的條件
不安全行為
的前提
操縱者低于
標準的做法
操縱者低于
標準的做法
機組資源管理不善
機組資源
管理不善
沒有作為一個團體工作
機組配合差
任務前的簡令不適當
飛行中配合不當
機組資源管理：
指定領域機組配合
差，還包括直接負
責運行人員配合、
監督不當。
360
不安全行為
的前提
不安全行為
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的條件
機組資源
管理不善
生理狀態差身體/精神
限制
精神狀態差
不安全行為
的前提
操縱者低于
標準的做法
操縱者低于
標準的做法
個人的準備
狀態
個人的準備狀態
違規
機組休息要求
關鍵信息的簡令規則
自我藥物治療
判斷差
不注意飲食
下班期間娛樂過度
個人的準備狀態：
無視規范、規章和指令的
個人表現；判斷力差。
361
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
監督不充分
運行計劃
不適當
沒有糾正問題
監督違規
不不安安全全的的監監督督
362
運行計劃
不適當
沒有糾正問題
監督違規
不不安安全全的的監監督督
監督不充分
監督不充分
合理訓練的管理不當
缺少專業指導
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為監督不充分：
指對人員的管理。
監督者實施監督不當或有意不采取行動。
363
監督不充分
沒有糾正問題
監督違規
不不安安全全的的監監督督
運行計劃
不適當
運行計劃不適當
無益處的任務風險
不適當的工作節奏
機組搭配差
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
運行計劃不適當：
指影響人員狀態的其它事物管理（即“ 輪
上齒輪”）。
364
監督不充分
運行計劃
不適當
監督違規
不不安安全全的的監監督督
沒有糾正問題
沒有糾正問題
沒有糾正不恰當的行為
沒有糾正安全危害
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
沒有糾正問題：
監督者對人、設備、訓練或其它與安全
有關領域中存在的“ 已知”問題不予糾
正。
365
監督違規
監督違規
監督不充分
運行計劃
不適當
沒有糾正問題
不不安安全全的的監監督督
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
沒有遵守規定和規章
監督者任意忽視授權
監督違規：指監督者在管理中不遵守現行
的規章、指令和程序。
366
組織影響
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
組織氛圍
資資源源管管理理運行過程
組織影響
367
組織氛圍運行過程
資資源源管管理理
組織影響
資源管理
人－選拔、配備、訓練
資金－過度縮減成本、缺乏資金
設備/設施－設計差、采購不當
組織影響
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
資源管理：
指資源的管理、分配與保持。
368
資資源源管管理理運行過程
組織影響
組織氛圍
組織氛圍
結構－層次、授權
政策－雇傭和解雇、
提拔
文化－規范、規則
組織影響
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
氛圍：
一般指組織中盛行的風氣。
369
組織氛圍
資資源源管管理理
組織影響
運行過程
運行過程
運行－節奏、壓力、
激勵、進度
程序－標準、文件
監督－風險管理
組織影響
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
運行過程：
指組織的常規辦事程序。至少有三個
元素：
運行－管理者設立的工作特征或條
件。
程序－完成工作的正式程序。
監督－管理者對資源、氛圍及運行過
程的監控與檢查，以確保安全有效的
工作環境
370
Errors
技能差錯認知差錯
不安全行為
差錯
決策差錯
習慣性的偶然
違規
監督不充分
運行計劃不適當沒有糾正問題
監督違規
不安全的監督
Substandard
Conditions of
Operators
PRECONDITIONS
FOR
UNSAFE ACTS
操縱者低于
標準的條件
不安全行為
的前提
生理狀態差身體/精神限制Adverse Mental
States
精神狀態差個人的
準備狀態
機組資源
管理不善
操縱者低于
標準的做法
資源管理組織氛圍組織過程
組織因素
371
4.3 案例分析
通過人為因素知識地學習，人們一般
能接受Reason的理論和方法。然而，
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人為因素培訓教材(22)
