曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

運(yùn)輸量的增長(zhǎng)和客運(yùn)航班時(shí)間的嚴(yán)格要
求，以及飛機(jī)利用率的提高，對(duì)完成維修
工作的壓力不斷增加，這為人為差錯(cuò)增多
提供了機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致系統(tǒng)安全網(wǎng)的崩
潰；航空器維修中的人為差錯(cuò)，已成為航
空營(yíng)運(yùn)人事故的原因之一。
525
6.1.2 在早期的人為因素研究中，主要針對(duì)
飛行機(jī)組，其次是空中交通管制，很少討
論維修中的人為因素問(wèn)題。這是人為因素
研究的嚴(yán)重疏忽。
事實(shí)上，航空維修中的人為因素對(duì)飛行安
全有著巨大的影響。
526
6.1.3 1988年至1997年的十年中，共發(fā)生205
起事故，在已查明原因的145起事故中，其
事故因素的百分比如下：
事故因素事故發(fā)生次數(shù)因素百分比
機(jī)組105 70
飛機(jī)15 10
維修和檢查9 6
天氣7 5
機(jī)場(chǎng)/ATC 5 3
其它8 5
在這十年中，與維修有關(guān)的事故由1959年至
1996年的3.4%增加到6%，增加近1倍，而同
期飛行架次增長(zhǎng)率不超過(guò)55％。
527
事故數(shù)目
主要因素
合計(jì)最近十年
機(jī)組
飛機(jī)
維修和檢查
天氣
機(jī)場(chǎng)/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故總計(jì)
476 145
說(shuō)明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商業(yè)噴氣機(jī)隊(duì)事故原因統(tǒng)計(jì)
來(lái)源于波音
528
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
機(jī)組飛機(jī)機(jī)務(wù)空管天氣其它
1949-1988
1989-1998
運(yùn)輸飛行事故比例統(tǒng)計(jì)
529
6.1.4 與維修相關(guān)的事故增加，是航空運(yùn)輸中
的新現(xiàn)象，還是早已存在，僅是最近通過(guò)統(tǒng)
計(jì)才發(fā)現(xiàn)的呢？
答案是：兩者存在邏輯關(guān)系。更廣泛更系統(tǒng)
的安全分析方法，才認(rèn)識(shí)到維修對(duì)安全具有
重要影響；而與維修相關(guān)的事故和事故征候
發(fā)生率的增加，也表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)的重要作
用。
530
6.1.5 目前航空器維修存在的問(wèn)題：
• 航空器維修處在非常復(fù)雜和變化很大的環(huán)
境中，差錯(cuò)出現(xiàn)的概率較高。
• 降低成本就要提高飛機(jī)的利用率，減少維
修停場(chǎng)時(shí)間。維修人員經(jīng)常承受著巨大的
時(shí)間壓力。
• 飛機(jī)老齡化，維修工作量增加。老齡飛機(jī)
經(jīng)常存在很難發(fā)現(xiàn)的故障，這對(duì)工作者產(chǎn)
生了無(wú)形的壓力。
531
• 在對(duì)老齡飛機(jī)進(jìn)行維修的同時(shí)，航空
公司引進(jìn)了新技術(shù)的飛機(jī)。
這些新技術(shù)主要有復(fù)合材料結(jié)構(gòu)、玻璃
駕駛艙、高度自動(dòng)化的系統(tǒng)、機(jī)內(nèi)診斷
和測(cè)試設(shè)備等。這就要求人員具有更豐
富的知識(shí)，更高的知識(shí)結(jié)構(gòu)和更熟練的
技術(shù)。“……在某種意義上，我們已將
安全系統(tǒng)從航空器中的物理缺陷轉(zhuǎn)變?yōu)?br /> ‘以人為本’復(fù)雜系統(tǒng)中的差錯(cuò)。”
（摘自1988年美國(guó)國(guó)會(huì)航空安全研究法
案）
532
人為差錯(cuò)的增加與航空維修有關(guān)的有下述三
條：
• 機(jī)械電子設(shè)備可靠性在過(guò)去30年里提高很
快，但人還與以前一樣。
• 航空器的自動(dòng)化和復(fù)雜程度增加。但對(duì)航
空器維修技術(shù)人員提出了更高的要求，出現(xiàn)
了生命件與系統(tǒng)界面的不匹配。
• 航空器系統(tǒng)日益復(fù)雜，復(fù)雜性將差錯(cuò)轉(zhuǎn)移
到人身上，導(dǎo)致組織事故隱患。
533
6.2.1航空器維修中的人為差錯(cuò)有兩種基本
形式：
第一種是維修中產(chǎn)生的。差錯(cuò)引起的航空
器偏差是維修任務(wù)開始之前并不存在的。
在航空器上執(zhí)行任何維修任務(wù)，可能導(dǎo)致
意外的航空器偏差。
第二種是維修檢查中未檢測(cè)出有害的或不
安全的現(xiàn)象。
6.2 航空器維修中的人為差錯(cuò)
534
6.2.2 這些差錯(cuò)可能是由于訓(xùn)練不當(dāng)、資源
與維修工作分配不合理以及時(shí)間壓力等隱患
造成的。它們還可能是由于工具、設(shè)備在人
類工程學(xué)方面設(shè)計(jì)不當(dāng)、文件或手冊(cè)不完整
等造成的。
535
6.2.3 維修中的人為差錯(cuò)導(dǎo)致事故的事
例：(
1) 1988年B737上機(jī)身破裂事故
阿洛哈航空公司波音B737上機(jī)身在飛行
中結(jié)構(gòu)破壞，最后飛機(jī)著陸，有一名人員
喪生。此起事故是由于維修方法不合理等
隱患，使得結(jié)構(gòu)惡化未被檢測(cè)出來(lái)。
536
(2) 1985年B747后承壓框破裂事故
日本航空公司一架波音B747因后壓力隔
框損壞后的修理不當(dāng)（隱患，可能涉及
生命件—軟件不匹配問(wèn)題）造成在空中
快速釋壓。隨后因機(jī)身尾部承壓隔框爆
炸性破壞形成的膨脹沖擊波導(dǎo)致操縱系
統(tǒng)失效和航空器破壞，造成大量的人員
死亡。
537
(3)1979年DC-10吊架脫落事故
美利堅(jiān)航空公司在芝加哥發(fā)生的DC-10事
故，是由發(fā)動(dòng)機(jī)更換程序不當(dāng)造成的。按
照此程序，拆除了吊架和發(fā)動(dòng)機(jī)，并將其
作為整體而不是分別安裝。此程序未經(jīng)批
準(zhǔn)（隱患，可能涉及生命件—硬件和生命
件—軟件不匹配問(wèn)題）導(dǎo)致吊架結(jié)構(gòu)損
傷，飛機(jī)在起飛后，安裝在機(jī)翼上的一臺(tái)
發(fā)動(dòng)機(jī)與其吊架脫離，隨后的液壓系統(tǒng)損
壞，引起了左翼外側(cè)前緣縫翼收上，從而
飛機(jī)失去了控制。
538
(4) 由于起動(dòng)發(fā)電機(jī)電樞短路導(dǎo)致的事故
依爾十八更換4發(fā)起動(dòng)發(fā)電機(jī)電樞未做充
電強(qiáng)度試驗(yàn)，裝機(jī)后電樞繞組短路，導(dǎo)致
發(fā)動(dòng)機(jī)失火，飛機(jī)失控墜毀。旅客98人，
　
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