曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

運輸量的增長和客運航班時間的嚴格要
求，以及飛機利用率的提高，對完成維修
工作的壓力不斷增加，這為人為差錯增多
提供了機會，從而導致系統安全網的崩
潰；航空器維修中的人為差錯，已成為航
空營運人事故的原因之一。
525
6.1.2 在早期的人為因素研究中，主要針對
飛行機組，其次是空中交通管制，很少討
論維修中的人為因素問題。這是人為因素
研究的嚴重疏忽。
事實上，航空維修中的人為因素對飛行安
全有著巨大的影響。
526
6.1.3 1988年至1997年的十年中，共發生205
起事故，在已查明原因的145起事故中，其
事故因素的百分比如下：
事故因素事故發生次數因素百分比
機組105 70
飛機15 10
維修和檢查9 6
天氣7 5
機場/ATC 5 3
其它8 5
在這十年中，與維修有關的事故由1959年至
1996年的3.4%增加到6%，增加近1倍，而同
期飛行架次增長率不超過55％。
527
事故數目
主要因素
合計最近十年
機組
飛機
維修和檢查
天氣
機場/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故總計
476 145
說明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商業噴氣機隊事故原因統計
來源于波音
528
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
機組飛機機務空管天氣其它
1949-1988
1989-1998
運輸飛行事故比例統計
529
6.1.4 與維修相關的事故增加，是航空運輸中
的新現象，還是早已存在，僅是最近通過統
計才發現的呢？
答案是：兩者存在邏輯關系。更廣泛更系統
的安全分析方法，才認識到維修對安全具有
重要影響；而與維修相關的事故和事故征候
發生率的增加，也表現出統計學的重要作
用。
530
6.1.5 目前航空器維修存在的問題：
• 航空器維修處在非常復雜和變化很大的環
境中，差錯出現的概率較高。
• 降低成本就要提高飛機的利用率，減少維
修停場時間。維修人員經常承受著巨大的
時間壓力。
• 飛機老齡化，維修工作量增加。老齡飛機
經常存在很難發現的故障，這對工作者產
生了無形的壓力。
531
• 在對老齡飛機進行維修的同時，航空
公司引進了新技術的飛機。
這些新技術主要有復合材料結構、玻璃
駕駛艙、高度自動化的系統、機內診斷
和測試設備等。這就要求人員具有更豐
富的知識，更高的知識結構和更熟練的
技術。“……在某種意義上，我們已將
安全系統從航空器中的物理缺陷轉變為
‘以人為本’復雜系統中的差錯。”
（摘自1988年美國國會航空安全研究法
案）
532
人為差錯的增加與航空維修有關的有下述三
條：
• 機械電子設備可靠性在過去30年里提高很
快，但人還與以前一樣。
• 航空器的自動化和復雜程度增加。但對航
空器維修技術人員提出了更高的要求，出現
了生命件與系統界面的不匹配。
• 航空器系統日益復雜，復雜性將差錯轉移
到人身上，導致組織事故隱患。
533
6.2.1航空器維修中的人為差錯有兩種基本
形式：
第一種是維修中產生的。差錯引起的航空
器偏差是維修任務開始之前并不存在的。
在航空器上執行任何維修任務，可能導致
意外的航空器偏差。
第二種是維修檢查中未檢測出有害的或不
安全的現象。
6.2 航空器維修中的人為差錯
534
6.2.2 這些差錯可能是由于訓練不當、資源
與維修工作分配不合理以及時間壓力等隱患
造成的。它們還可能是由于工具、設備在人
類工程學方面設計不當、文件或手冊不完整
等造成的。
535
6.2.3 維修中的人為差錯導致事故的事
例：(
1) 1988年B737上機身破裂事故
阿洛哈航空公司波音B737上機身在飛行
中結構破壞，最后飛機著陸，有一名人員
喪生。此起事故是由于維修方法不合理等
隱患，使得結構惡化未被檢測出來。
536
(2) 1985年B747后承壓框破裂事故
日本航空公司一架波音B747因后壓力隔
框損壞后的修理不當（隱患，可能涉及
生命件—軟件不匹配問題）造成在空中
快速釋壓。隨后因機身尾部承壓隔框爆
炸性破壞形成的膨脹沖擊波導致操縱系
統失效和航空器破壞，造成大量的人員
死亡。
537
(3)1979年DC-10吊架脫落事故
美利堅航空公司在芝加哥發生的DC-10事
故，是由發動機更換程序不當造成的。按
照此程序，拆除了吊架和發動機，并將其
作為整體而不是分別安裝。此程序未經批
準（隱患，可能涉及生命件—硬件和生命
件—軟件不匹配問題）導致吊架結構損
傷，飛機在起飛后，安裝在機翼上的一臺
發動機與其吊架脫離，隨后的液壓系統損
壞，引起了左翼外側前緣縫翼收上，從而
飛機失去了控制。
538
(4) 由于起動發電機電樞短路導致的事故
依爾十八更換4發起動發電機電樞未做充
電強度試驗，裝機后電樞繞組短路，導致
發動機失火，飛機失控墜毀。旅客98人，
　
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