曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

人員應評估其后果。因為這種權衡是有
風險的。如果兩者明顯不協調使安全標
準降低到預先確定的組織目標最低標準
以下，安全的組織機構應不允許它們存
在。
145
• 發生事故所付出的代價
除保險的支出可以補償外，未保險的支
出是其2－3倍，典型未保險支出有：
保險費扣除額；浪費時間和加班費；調查費；傭金和
補充訓練費；受傷人員生產能力損失；恢復秩序的費
用；設備使用的損失；租金或租賃；余下設備運行成
本的增加；備件或特殊設備損失；罰款和傳訊；事故
引起的法律上的支出；保險預付費增加；超出保險金
而引起的負債；商業損失和聲譽破壞；糾正措施的投
入。
146
二、管理人員采取哪些行動推動安全
1. 資源的分配
管理人員對安全最明顯的影響是分配充
足和必要的資源，以便安全達到組織的
生產目標。
147
2.安全方案和安全反饋系統
• 對公司的安全方案予以支持，獨立管
理，可直接向最高管理層匯報，負責找
公司安全
• 負責查找公司缺陷而不是針對個人差錯
148
• 信息：內部安全審計，識別安全隱患；
內部事件報告系統；內部關鍵事件調查
以及表現監督大綱；航空界安全會議和
國際研討會，根據信息采取行動。
管理人員對安全信息的反應很關鍵，及時
采取糾正措施才能保證安全：
• 否定措施（否定行為Denial actions)：
即開除“ 肇事者”或觀察；
149
補救措施(修理行為Repair actions )：即
懲罰或重新安排“ 肇事者”工作，更換
存在問題的設備；
• 改造措施(改進行為Reform actions )：
深入重新評估系統，對系統進行全局性
改造。
150
決策者推動安全有三個層次措施可選：
• 消除危險防止將來發生事故。兩架飛機
在跑道相撞，改成兩條平行跑道。
• 承認已識別的危險，調整系統，增加人
為差錯的包容度。取消夜間交叉起飛。
151
• 承認不能消除或不能控制，教會運行人
員在這些危險下如何生存。如改變人員
選擇、配備、監督等，這種不是優先選
擇的。
152
3.標準運行程序
• 制定、執行并遵守標準運行程序是管理
人員影響安全的主要途徑。程序是實施
預定行動的規范；它們規定行為的進
程，協助運行人員以符合邏輯的有效方
式，特別重要的是以防錯的方式完成任
務。
153
• 程序是以運行概念為基礎的。程序與準
則之間存在一種聯系，被稱為“ 運行的
四個P”：
• 準則(philosophy)
• 政策(policy)
• 程序(progress)
• 實踐(practices)。
154
• 準則：管理者通過建立運行準則，聲明
其組織如何運作。由公司最高層管理人
員建立。
• 政策：是一系列廣泛的規范，管理人員
通過它來規定采用何種方式完成任務－
訓練、飛行、維修、行使權力等。政策
是在準則的基礎上制定的。
155
• 程序：決定任務的完成方式。由監督人
員制定。程序與政策、準則相一致。
• 實踐：是確保在運行環境中其實踐沒有
偏離書面程序
156
157
4.風險管理
（1）風險管理基本概念：管理人員用以評
估運行中所包含的風險水平，從而確定
采取行動的邏輯方法。
158
（2）此理論是基于下列條件：
• 風險總是存在的。一些風險是可接受
的，一些風險(不是全部風險)能被消
除，一些風險能被減輕到可接受程度。
• 對風險所作的決定是管理決策，因此稱
為“ 風險管理”。
• 風險管理決策遵循一定的邏輯
159
（3）風險評估的步驟
• 第一步對危險進行精確評估(危險評
估)，根據發生的可能性和后果的嚴重程
度進行的主觀評估。
• 第二步對所包含的風險進行評估(風險評
估)，決定組織是否準備接受此風險。關
鍵危險本質信息要精確。
160
• 第三步找出哪些危險可消除(消除危
險)，并將其消除。
• 第四步找出可降低危險的程度(減輕危
險)。減少發生概率和嚴重程度。
161
162
第四章如何進行人為因素分析
本章重點是列舉實例，講述如何應用現代
安全管理理論，進行人為因素的研究和分
析。主要包括三方面內容：
－人為因素分析總體框架設計的基本要求
－人為因素分析與分類系統
－案例分析
163
一、總體框架設計的基本要求
人為因素分析總體框架的設計，要充分利
用分類學知識，應用現代安全管理理論和
方法，緊密結合民用航空實際，有效地解
決人為因素問題。為此，需考慮以下（見
下圖）因素：
164
影響分類法有效性的因素
全面性
可靠性
診斷性
可用性
有效性
165
1．全面性
全面性就是要將民用航空系統所有缺陷都
包含在框架之中。要實現這一目標，可采
取故障樹方法，從樹干到樹枝，再由樹枝
到樹葉，分層次、分類，逐步擴展到具體
差錯。
166
2．可靠性
總體框架的內容、類別、層次要科學、規
范、準確，對于界面間可能出現模糊的地
方，要加以說明或作出相應的規定，避免
發生理解和判斷差異，影響信息收集、分
析和統計的質量。
167
3．可用性
總體框架設計要實現易于信息的輸入、分
析和統計。
168
4．診斷性
人為因素分析總體框架與傳統事件統計不
同，傳統事件統計所記錄是發生了“ 什么”
　
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：人為因素培訓教材(9)