曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專(zhuān)營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

前提條件可追溯到組織缺陷上。這種引
發(fā)事故發(fā)生的前提條件通常有一個(gè)按年
計(jì)算的“ 潛伏期”，直到觸發(fā)事件出
現(xiàn)，便導(dǎo)致災(zāi)難發(fā)生。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 在社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中，由于技術(shù)不斷進(jìn)
步，主要設(shè)備和操作人員差錯(cuò)很少成
為系統(tǒng)安全防線(xiàn)崩潰的根本原因。而
主要是管理階層決策失誤造成的。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 組織因素－是指管理層的人員所犯的差
錯(cuò)，他們的差錯(cuò)是事故事件鏈的始端。
從這個(gè)觀點(diǎn)看，“ 每起事故，無(wú)論其輕
重如何都是組織因素差錯(cuò)引起的”
（Andrews，1953）。并且，“ .....事
故是管理者管理能力的體現(xiàn)......甚至
小的事故征候也可能是導(dǎo)致重大損失的
管理者能力不勝任的征
兆”Ferry1988）。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 系統(tǒng)故障象多米諾骨牌一樣，一個(gè)“ 多
米諾”的故障引起下一個(gè)骨牌倒下， 最
終結(jié)果是事故或受傷。在事故調(diào)查中，
我們通常注意最后的股牌，而忘記了在
事故發(fā)生前有很多股牌已經(jīng)倒下。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 有些人擔(dān)心研究人為因素管理和組織之
間的關(guān)系，會(huì)影響航空安全和效益，會(huì)
使個(gè)人責(zé)任的說(shuō)法不復(fù)存在。
• 事實(shí)上，組織事故的概念體現(xiàn)了一種更
為廣泛的系統(tǒng)安全觀點(diǎn)。
• 決策層必須提高系統(tǒng)對(duì)人為差錯(cuò)包容性
的認(rèn)識(shí)。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 處于人－機(jī)界面中的運(yùn)行人員承襲了系
統(tǒng)缺陷，他們只不過(guò)是創(chuàng)造了使隱患表
面化的條件。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 隱患只在事故發(fā)生時(shí)顯現(xiàn)出來(lái)，它很可
能是決策者、規(guī)章管理人員和在時(shí)間及
空間上遠(yuǎn)離事件的其他人員孕育的。要
促進(jìn)安全，努力的方向應(yīng)是發(fā)現(xiàn)和解決
隱患，而不是眾所周知的表面部分（出
現(xiàn)的問(wèn)題）。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 1986年，波音公司完成了對(duì)全球航空營(yíng)
運(yùn)人調(diào)查，目的是控制機(jī)組引起的事
故。其研究報(bào)告為世界航空界所關(guān)注，
予以很高的評(píng)價(jià)。雖然調(diào)查是針對(duì)飛行
機(jī)組的，但證據(jù)表明危及安全主要在組
織管理方面。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 在該報(bào)告中指出，安全好的航空公司的
特征之一是管理人員重視安全。這些航
空公司：
“ ……安全特征是以組織的最高領(lǐng)導(dǎo)層特別重
視安全為起點(diǎn)，并將這種思想滲透到整個(gè)運(yùn)行
中。飛行和訓(xùn)練經(jīng)理認(rèn)識(shí)到他們對(duì)飛行安全所
負(fù)的責(zé)任，并致力于制定與強(qiáng)制執(zhí)行安全政
策……有方法使飛行機(jī)組快速獲得信息，并且
有鼓勵(lì)飛行員向管理者提供保密反饋的政
策……利用面向安全問(wèn)題的訓(xùn)練大綱，引入并
要求強(qiáng)制執(zhí)行駕駛艙中的規(guī)定。”
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 對(duì)安全的關(guān)心與危險(xiǎn)的工作實(shí)踐可以同
時(shí)并存。
• 管理人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)安全的重要性，但未
付諸行動(dòng)，其效果與根本未關(guān)注安全一
樣。
• 只在口頭上講“ 安全是每個(gè)人的事”是
不夠的，決策者必須采取行動(dòng)推動(dòng)安
全。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 規(guī)章符合性
• 如果航空公司內(nèi)部沒(méi)有確立對(duì)安全負(fù)責(zé)
的機(jī)制，就會(huì)過(guò)分依賴(lài)外部資源來(lái)承擔(dān)
責(zé)任，即規(guī)章管理部門(mén)。規(guī)章的作用是
某些安全程序、標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)備在沒(méi)有這些
規(guī)章的情況下永遠(yuǎn)得不到應(yīng)用。
• 但是，也需了解規(guī)章是最低的安全標(biāo)
準(zhǔn)，不能涵蓋所有航空風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管理
大綱具有重要意義。
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管理人員采取哪些行動(dòng)
• 資源的分配
• 安全方案和安全反饋系統(tǒng)
• 標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
管理人員采取哪些行動(dòng)
• 資源的分配
• 安全方案和安全反饋系統(tǒng)
• 標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序
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組織影響
不安全的
監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
組織氛圍
資資源源管管理理運(yùn)行過(guò)程
組織因素
• 人
• 資金
• 設(shè)備/設(shè)施
• 結(jié)構(gòu)
• 政策
• 文化
• 運(yùn)行
• 程序
• 監(jiān)督
組織的基本要素及其對(duì)安全的影響
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
管理人員采取哪些行動(dòng)
• 資源的分配
• 安全方案和安全反饋系統(tǒng)
• 標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 資源管理
資源管理主要指對(duì)人、資金和設(shè)備/設(shè)
施的管理。社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中的組織分配
資源的目標(biāo)：生產(chǎn)和安全。從長(zhǎng)遠(yuǎn)觀點(diǎn)
來(lái)看這兩個(gè)目標(biāo)是一致的。但在資源有
限時(shí)很可能出現(xiàn)短期行為，減少安全的
投入。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 安全方案和安全反饋系統(tǒng)
對(duì)公司的安全方案予以支持，獨(dú)立管
理，可直接向最高管理層匯報(bào)，負(fù)責(zé)找
公司安全方面缺陷而不是針對(duì)個(gè)人差
錯(cuò)。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 改進(jìn)安全有三個(gè)層次的行動(dòng)可供決策者
選：
• 消除危險(xiǎn)防止將來(lái)發(fā)生事故。
• 承認(rèn)已識(shí)別的危險(xiǎn)，調(diào)整系統(tǒng)，增加人
為差錯(cuò)的包容度。
• 承認(rèn)不能消除或不能控制，教會(huì)運(yùn)行人
員在這些危險(xiǎn)下如何生存。
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三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
　
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