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技能差錯
255
與技能相關的人為差錯事故百分比
(財政年度91-99)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
91 92 93 94 95 96 97 98 99
財政年度
百分比
=.832, p<.01
256
技能差錯
初步干預戰略
改善儀表掃視
優化注意力
認識極端情況
提高基礎飛行技能(桿舵)
實踐程序
回顧事故數據庫
257
技能差錯
盡管在技能差錯方面采取了一些干預對
策，但是，另人遺憾的是并沒有產生明顯
效果。
258
機組資源管理不善
美國海軍/海軍陸戰隊存在較多機組資源管
理問題，海軍安全中心將民航機組資源管
理成果引入，開發了訓練大綱，又稱為機
組配合訓練。初步審定的結果令人鼓舞，
相關差錯事故明顯下降，于是，沒有再跟
蹤和投入。
259
PRECONDITIONS
FOR
UNSAFE ACTS
個人的
準備狀態
機組資源
管理不善
生理狀態差身體/精神
限制
精神狀態差
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的條件
Substandard
Practices of
Operators
Substandard
Practices of
Operators
操縱者低于
標準的做法
操縱者低于
標準的做法
不安全行為的前提
機組資源管理不善
未作為一個團體工作
機組配合差
任務前的簡令不當
飛行中的配合不夠
不安全行為的
前提
不安全行為
機組資源管理不善
260
0
10
20
30
40
50
60
70
80
91 92 93 94 95 96 97 98 99
財政年度
百分比
與機組資源管理不善有關的人為差錯事故百分比
(財政年度91-98)
=.551, ns
261
機組資源管理不善
1990年引入CRM，雖然初期有所改善，但
并沒有保持下去，CRM問題所占比例在70
％左右波動。說明機組配合訓練大綱是無
效的，準備開發新的機組配合訓練大綱。
262
特定平臺訓練
錄象帶反饋的使用
任務重組(即EP)
初步干預戰略
改變機組搭配
盡力改善態度
更多的研究...
263
0
10
20
30
40
50
60
70
80
91 92 93 94 95 96 97 98 99
財政年
百分比
與機組資源管理不善有關的人為差錯事故百分比
(財政年度91-99)
264
機組資源管理不善
為改善CRM，已經做出了多年的努力并投入
了人力物力。然而，令人困惑的是CRM差錯
相關事故所占比例一直保持相對穩定。CRM
缺乏有效性的一種可能的解釋是：大多數
訓練大綱只涉及課堂練習而沒有要求在模
擬機訓練中應用這些CRM原理。新近開發的
訓練大綱（如高級資格大綱（AQP））將
ADM（航空決策）和CRM原理結合到駕駛艙
中。
265
“ 飛機為何墜毀？”這一基本問題并沒有解
決。在航空發展的早期，飛機機械性能
差，飛機本身不安全, 人們通常說是飛機
毀掉了飛行員;但是，具有諷刺意謂的
是，在現代航空中我們看到與之相反的情
況，也就是說機組本身比其所操縱的飛機
對安全的影響更大,于是人們又認為飛行
員摔掉了飛機。然而，實際情況并不是這
樣簡單。
266
組織問題
不安全的監督
前提
不安全行為
我們應該從何處入手解決安全問題?
運行環境
267
更加努力地采取措施進一步降低事
故率。
為實現這個目標, 事故預防措施必
須牽涉到大多數事故的主要原因－
人(ICAO, 1993)。
2.2.5 我們必須做的事情
是：
268
2.2.6 令人困惑不解的是在解決人為因素
問題時憑直覺采取敷衍的態度，等到出事
才去找措施。
269
事故數目
主要因素
合計最近十年
機組
飛機
維修和檢查
天氣
機場/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故總計
476 145
說明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商業噴氣機隊事故原因統計
來源于波音
270
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
機組飛機機務空管天氣其它
1949-1998
1989-1998
運輸飛行事故比例統計
271
3%
5%
9%
14%
28%
31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
勤務外來物遺漏檢查安裝不當損壞
航空器維修主要人為差錯的百分比（1990－2000年）
272
機械故障
- 災難性故障不常發
生
- 由于存在有效的干
預大綱，當故障發
生時, 其后果通常
不是很嚴重或者危
害不大.
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人為因素培訓教材(15)
