曝光臺 注意防騙
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列出兩個數據,第一個數據是事故原因中
該類因素的事故總數。值得注意的是,一
起事故可能包含多個技術差錯,在此表中
只計一次。這樣可以計算特定因素的事故
百分比,并列放在每一欄的右邊。根據統
計結果,他們著重抓了三個所占比例較大
的方面:機組資源管理、技能差錯和違
規。
962
違規
UNSAFE
ACTS
UNSAFE
ACTS
差差錯錯
決策差錯技能差錯認知差錯
不不安安全全行行為為
違規
違反指令/規章/SOP(標準運行程序)
- 空中出現警戒燈后沒有檢查ACFT
- 違反編隊SOP 限制的低于500英尺的飛行
- 沒有遵守NATOPS
- 載運旅客進行夜間訓練和運營任務
- 決定在邊緣天氣條件下使用VFR
- 沒有使用ATC的雷達咨詢
- 任務的簡令和限制不充分
- 有意接受不具有有效性的機組
沒有遵守簡令
不具有效性/資格完成任務
不適當的程序
不安全
行為
違規
963
0
10
20
30
40
50
91 92 93 94 95 96 97 98 99
財政年度
百分比
與違規相關的人為差錯事故百分比
(財政年度91-97)
=-.487, ns
964
人為因素情況介紹
• 1991年-1997年有關違規的事故占全部
人為差錯事故的35%。如果只看1992年
-1997年的數據,該百分比為30%。
965
干預戰略
敬業
責任感
強制執行規章
966
人為因素情況介紹
• 簡單可行的干預措施是懲罰違規者,甚
至將其開除,這樣他們就不會再違規
了。這種辦法只能治標,不能治本。
• 任何制止違規對策都應將管理人員包含
其中,1997年末,美國海軍/海軍陸戰隊
制定了一項組織議程,推動敬業、責任
感、和強制執行規章,積極消除違規行
為。
967
0
10
20
30
40
50
91 92 93 94 95 96 97 98 99
財政年
百分比
與違規有關的人為差錯事故百分比
(財政年度91-99)
968
• 從上一圖表中可以清楚地看出,1998年
與違規有關的事故幾乎減少了一半,占
全部事故的22%,1999年違規事故所占
的百分比持續下降,表明采取的干預對
策是有效的。
人為因素情況介紹
969
“ 我們在談到飛行事故中遇難的飛行員時,應記住這樣一個事
實。他們對自己做出的判斷有充足的信心,以致于他們能將自
己的性命和機上乘客的生命作為賭注。但如果他們的判斷是錯
誤的,這將是一個悲劇。今天我們在座的許多人都曾有機會影
響飛行員的判斷,只是我們并沒有真正這樣做.”
作者不詳,由Shappell 和Wiegmann修改(2000)
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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人為因素培訓教材(55)