曝光臺 注意防騙
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SID 航線
了,于是他向ATC 報告了偏航情況,ATC 回復說這并沒有給他們帶來麻煩。
為了使CRM 更加有效,在起飛前,駕駛艙機組人員都應該很好地熟悉飛行程序中
的
韓國自愿報告系統報告
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高度、距離和航段等。
混淆了ATC 許可
ZBAA 塔臺允許飛機起飛,指示保持120 并爬升至1200 米。和離港管制聯系后,
離港管制允許飛機右轉,然后直飛WF 并爬升至5200 米。在爬升過程中,機長
復誦指
令以確認。當駕駛艙機組再次確認高度時,離港管制發出指令說:“由于交通,
請保持
在1200 米。”
為了響應這個高度限制,駕駛艙機組立即斷開自動駕駛并開始下降,但是先前的
爬
升指令已經讓飛機高出了限制高度大約160 米。
在降到1200 米高度后,機組被詢問為什么沒有遵守ATC 指令。機組詳細解釋了
為
什么會混淆ATC 的高度限制指令。得到“明白”的回復后,飛行頻率開始轉換
至北京
ACC.
駕駛艙機組必須通過積極核查來排除自己對ATC 指令的任何疑惑。同時,ATC 也
要
及時確認或修正先前發出的高度指令。
世界民航安全信息2006 年第9 期(總第47 期)
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韓國KAIRS 安全公告GYRO 第75 期
2006 年3 月
協作的重要性
最近,韓國運輸安全局(KOTSA)對發生在國外的175 起不安全事件的報告進
行
了分析。在這些報告中,KOTSA 發現40%的不安全事件是由于類似于操作失誤
等人為
差錯引起的,而這其中有60%主要是由于缺乏機組資源管理(CRM)造成的。換
句話
說,如果機長和副駕駛協作得更加積極緊密些,那么這類不安全事件將可能避免。
特別
指出的是,機組資源管理是指利用一切可利用的信息、設備和人力資源來實現安
全有效
的飛行操作。
盡管不可能對事發的環境再展開精確的調查,同時分析專家的主觀性也可能會導
致
不同的結論,但是中心結論并沒有什么異同。傳統飛機上通常包括領航員、機械
師和駕
駛員,與之相比現代自動化飛機只需兩名飛行員來完成一切操作。因此,當航線
變得越
來越復雜時,團隊合作也就顯得越來越重要了。
關于人的協作曾有過一些有趣的研究。2002 年,美國Emory 大學的Gregory
Burns
研究發現,人們的無私行為會給他們帶來快樂。他將測試人群分為兩組:讓其中
一組的
成員互相背道而行,而另一組則互幫互助,同時利用MRI(核磁共振成像)來分
別分
析他們的大腦活動情況。測試結果顯示,后一組成員感受快樂的大腦神經組織會
明顯增
多至最大值。另一項研究是由美國Michigan 大學的Stephanie Brown 教授在1987
年展
開的。他調查了底特律423 對老年夫婦的死亡率,結果發現那些平時樂于幫助鄰
居的夫
婦的死亡率比不愿幫助的低一半。
也就是說,幫助和協助別人明顯有利于健康。飛機完成一次飛行至目的地,不僅
僅
需要數百萬部件組成的飛機,還需要諸多設備、復雜系統以及人員之間的協作。
所有這
些因素需必須協調才能成功地完成任務的目標。如果由于想法沖突或不一致造成
這些因
素的不和諧,則有可能形成一個嚴重的差錯鏈。通過機上機組之間的良好協作,
這種差
錯鏈就可能被切斷。
韓國自愿報告系統報告
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GPWS 引起的TCAS 爬升
當時副駕駛正下降穿越4200 英尺,準備進近至RKPK,飛機處于KMH 270 徑向
線,
距導航臺8~10 英里。這時,GPWS(近地警告系統)發出警告信息“地形,地
形,拉
起”。于是機長立即斷開自動駕駛并爬升至4500 英尺。當時飛機高速處于小航
線,正要
被ATC 引導至最后進近航跡。在收到TCAS 爬升的報告時,ATC 告知飛行員該
區域的
MVA(最低雷達引導高度)為3700 英尺。
著陸后,駕駛員在航行日志上記錄了該次TCAS 機動并撰寫了一份飛行員報告。
考
慮到該空域的障礙高度為3000 英尺,當在更高的高度運行時,要求ATC 引導飛
機。
由于新的天線,Bul-Mo 山區空域的MVA 高度已經調整至4000 英尺。儀表對高進
近
速度和高下降率的靈敏反應都有可能引起GPWS 的虛假警報。
爬升時TCAS RA 告警
飛機從36 號跑道起飛后開始執行Pohang 4A 離場,遵從ATC 指示,飛機沿USN
VOR R-348 航道飛離,保持在4000 英尺。
這時Pohang 離場管制發布了一條交通咨詢說VFR 收斂于1 點鐘方位,距離10
海
里,高度4500 英尺。TCAS 追蹤系統被激發后,我們立即和沖突的飛機取得了
聯系,
當時那架飛機正處于同一高度6 海里處。Pohang 離場管制接著指示我們的飛機
右轉至
090 航向避開沖突。在開始右轉時,TCAS 發出了下降RA 告警。
飛機在TCAS 決策咨詢下開始下降。但是那架飛機也右轉并下降了,隨后證實那
是
架直升機。
盡管和TCAS 決策相背,但我們還是不得不停止下降,繼續右轉,并和那架飛機
保
持目視距離。TCAS 建議繼續增加下降率,但是由于安全得不到保障,顯然不能
執行這
項決策。在平息了這場潛在的沖突風波后,飛機恢復了正常操作并安全抵達目的
地。
據估計那架飛機(直升機)沒有安裝ACAS(機載防撞系統)。或者安裝了,但是
飛
行員沒有遵照ACAS 的決策。當遇到ACAS RA 告警時,應該考慮到所有的相關因
素,如
可視狀況、交通環境和可能潛在的沖突等,然后再做出綜合判斷。
世界民航安全信息2006 年第9 期(總第47 期)
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含糊通話造成的危險接近
從中國AA 機場起飛后,飛機轉換至BB 管制中心。(AA)ATC 指示飛機爬升
至
6800 米并增加爬升率。飛行員復誦了ATC 指令并以4000FPM 的爬升率爬升。
在穿過6200 米時,導航(ND)顯示上出現了一架飛機,其方位在12 點,30 海
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