曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

起著反
作用。相對于創造一種公開的失誤報告和不安全事件的文化來分析和改進系統，
起訴會
引起一種“別被抓到”的文化，隨之導致只有極少的不安全事件得到報告，最后系
統也無
法得以改進。
在現今環境下，與安全問題相關的法規也要求各地區以及相關的服務機構實施安
全
事件報告系統。
許多人認為，使用全面的和系統的報告方法來共享知識和經驗，可以預防空中導
航
事件的發生，或者更確切的說，可以大大減少此類事件的發生。因此有這兩個主
要的解
決方法：一個保密報告系統和一個非懲罰環境。
IFATCA 認為自愿報告系統是至關重要的，但是如果無法保證信息提供者免予被
追
究責任，我們也不提倡這一安全自愿報告系統。況且由于害怕受到懲罰，他們也
不會愿
意參與這一計劃。
回顧以往的事例，在管制員和飛行員的失誤中，只有極少數是出于智力、身體或
性
格上的原因。人們無法完成工作的大多原因是由于他們在一個有缺陷的系統中工
作。追
究個人的過失會益于推卸組織的責任，并能有效地掩蓋組織中的潛在缺陷。
調查的主要目的應在于預防事故和不安全事件，因此，追究責任不應屬于調查的
一
部分。但這并不是說法律訴訟在民航內沒有任何意義。許多國家都有法律授予相
應機構
調查民航相關事件的權利。一旦發現某些運營人有意管理失當，并超過可接受程
度（比
如蓄意破壞、縱容濫用財物），必然要對其進行法律訴訟。
運營人應可以理性地預知其所作所為可能帶來的負面后果。在大多數情況下，運
營
人的行為是帶著良好意圖的，他們不會想要或希望自己的行為會導致災難性的后
果。
責備與懲罰
作為考慮中的一種平衡，另一個難題是責備的問題。責備注重于人的缺點，無需
考
慮系統的所有部分，從而引起防御的態度，導致低效的報告系統。
IFATCA 不贊同安全的提高就是從失敗中吸取教訓。它認為吸取經驗和懲罰是相
互
對應的兩方面。這說明了我們可以從不安全事件和事故中吸取經驗，或者懲罰其
中所涉
公正文化
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及的人，但兩者是不可同時實現的（Dekker，2002）。長期以來，這種“懲罰”
理論導
致了對于系統安全的錯誤觀點以及把人當作不可靠因素。
懲罰強調的是不屬于系統的失誤和偏離。吸取經驗則意味著把失誤看作是“正常”
的，
是走向成功過程中必需的。懲罰伸出了指責“犯罪”的指頭，這使得其它人以后
會盡可
能的想方設法逃避責任。吸取經驗則是避免再次發生。懲罰是種保守的方法，即
盡可能
的遠離不安全事件，而吸取經驗是種不斷改進系統的方法，即把不安全事件看作
系統的
一部分。在職人員（空中交通管制員和飛行員）中的大多數都能夠接受非懲罰和
自愿環
境不等于完全不受懲罰。
對于航行系統（ANS）安全事件是否應進行懲罰處理應有一個界線。要弄清這一
界
線，關鍵的第一步是認識到并公開這一理念，安全自愿報告系統的基礎是“無心
之失”。
任何超過“無心之失”這一界線的行為不會得到保密以及避免懲罰。
非懲罰報告系統的必要性
如果我們已經對非懲罰報告系統達成共識，那么接下來可能要解決的問題是如何
判
斷“無心之失”的行為，或者在進行調查前是否可以判定“無心之失”的行為。在調
查完成
之前，無法保證給予保密或非懲罰的處理。
例如某空中交通管制員誠實地報告了不安全事件，即使清楚自己沒有犯任何錯
誤，
但他仍有可能由于調查委員會對問題的不同看法而面對一定的風險。
在大多情況下，系統必須將報告置于非懲罰的環境中，且須判斷他們是否符合免
予
受罰的條件。因此要保證報告的過程是公平和保密性的。
報告系統是否可以保證公平對待所涉及的人員，這一點是至關重要的，特別是對
于
那些“無心之失”的人。
在國際民航組織（ICAO）的引導下，民航產業已形成一個能從事故和事件中有
效
吸取經驗并改進安全水平的系統。各種不同等級和人員的安全信息在民航行業內
的自由
流通在其中起著至關重要的作用。而只有當報告人（如飛行員、管制員和維修人
員）知
道他們在一個非懲罰的環境中，且了解他們報告的任何不足都不會引火上身，安
全報告
才能良好的進行。
過失罪
所有的結果中最令人擔心的可能是“過失罪”。因為“過失罪”可能被簡單地理解為
“犯
罪指控是針對事故和事件中所涉及的人”。我們可以發現在民航行業內此類針對
個人的
世界民航安全信息2006 年第10 期（總第48 期）
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案例總是不時地發生，并且在近些年有了明顯的增加。
某些民航專業人士在其工作領域內雖然表現了相應的訓練水平和經驗，但是他們
仍
成為了不幸的違法者，這是非常值得注意的例子。而且一般來說，犯罪所涉及的
不會是
一個組織，而是某個或某些人，可能是空中交通管制員、機組或機械員。也許其
中有諸
多的原因造成這一現象，但無論如何，任何處罰形式（懲罰）所帶來的威脅會造
成人們
采取“別被抓到”的態度。這對于改進系統安全毫無意義可言。
從人為因素方面來說，這是一個“雙輸”方法。引用瑞士民航人為因素中心的
Sidney
Dekker 博士來說：“對飛行員或管制員進行監禁或其它懲罰，對安全的改進沒有
明顯效
果（也許根本沒有效果），也不會使得飛行員或空中交通管制員（或他們的同事）
更加
安全。設身處地的吸取教訓。”事故的發生極少是直接出于人的錯誤。
事故的發生總是有著其它的因素，它們都是事故的組成部分和誘發因素。事故是
　
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