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程度。
他說這只是中等顛簸。他說他去了好多次飛機后部來確定是否需要開啟系安全帶
信號。
CHIRP評論:JAR-OPS 1.1000 (b)允許乘務長在顛簸情況下可作的工作如下:“在
有顛簸期間,沒有機組人員的指示時,資歷較高的乘務人員就有權中止不安全的
勤務,
并告知機組人員顛簸的等級和開啟系安全帶信號的必要性。這樣乘務人員就會遵
守這些
來保護乘客和其他區域的安全。
對于責任機長不接受乘務長關于顛簸的建議是不正常的,這樣做的后果將會給責
任機長/運營人在接下來的旅客事故/傷亡中招來潛在的責任,在所描述的這種情
況下,
不開啟系安全帶信號時,旅客是不愿意再待在座位上的。
世界民航安全信息2006 年第10 期(總第48 期)
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公正文化
編者按
2006 年10 月,由中國民航大學承辦的國際航空安全信息研討
會將在中國民航大學舉行。屆時將有來自各國的航空安全方面的專家學者出席此
次會
議,討論交流航空安全信息收集分析和利用的經驗。此次國際會議是我國民航向
國際同
行學習交流的機會,將有助于向世界宣傳和展示我國民航的建設與發展成果,學
習國際
的先進經驗,促進我國在航空安全信息分析與應用方面的發展和進步。在本期雜
志中我
們摘選了一些國外有關公正文化的文章供大家參考。
一項提高航空安全的積極措施
最近歐洲空中航行安全組織臨時理事會在航空安全報告中的作出決議,該決議旨
在
加強和改善公正文化的開展。國際空中交通管制員聯合會協會(IFATCA)對此
表示歡
迎。在該決議中,一線的操作員或其他人員不會因與他們自身的經驗,相關訓練
不足的
行為,導致疏忽或錯誤的決定受到懲罰,但如果是明顯的疏忽,故意的違背和破
壞行為
是不能被寬恕的。
IFATCA 的董事長兼首席執行官Marc Baumgartner 說:“臨時理事會認可安全
數據
報告和數據流的結論并贊成他們的建議,已經采取了一項在未來提高航空安全的
重要措
施。”為了在提高航空安全,減少事故和事故征候風險的同時,保證航空業的持
續增長,
航空工業必須吸取有益的教訓,重新考慮其運營方式,擺脫挑別人毛病和怪罪他
人錯誤
的怪罪文化。系統管理者把一大堆的法律責任擱置起來,尋求真正的系統安全的
進步迫
在眉睫。事故征候和事故不是由個體引起的,而是由許多因素造成的。把焦點放
在責怪
系統操作者并不是改善系統安全的正確途徑,而事實上這種方式起到了反效用,
正如它
阻礙報告的進程一樣。“公正文化”應該從“處罰”中解放出來,這是保證完整
和系統
的安全事件報告的需要。
“采納國際民航組織(ICAO)的建議,世界各國被要求在空中交通管理中實現
公
公正文化
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正文化報告氛圍,有可靠的法律架構作為支撐;然而一線人員,尤其是管制員,
在越來
越強調這一點時,還時常按政府的法律進行服務。隨著這一決議,歐洲空中航行
安全組
織成員國和歐洲民航會議地區的國家沒有理由不創建一個嚴肅公正的報告氛圍。
政府必
須改變本國的法律和制度框架,以確保工業中安全與報告的需求是平衡的,頒布
對本國
立法的適當修改來阻止民事訴訟中錯誤地使用安全信息。”
國際民航組織附件13,航空器事故和事故征候調查,規定事故和事故征候調查的
唯
一目的是阻止事故和事故征候的發生,而不是分攤過失和責任。IFATCA 支持
安全事業
發展,依靠國際民航組織和行業的信息溝通來保護安全數據收集和處理系統的重
要性。
以懲罰為目的,和以此行為作為定罪的依據,嚴重阻礙了安全信息自由流通。
“目前跡象表明,意大利的司法系統不利于航空安全的必要改進。2001 年意大
利的
司法系統傷害了在米蘭重大事故中當事的管制員,這種方式不能再被容忍了。許
多管制
員確實擔心對機場的缺陷所提交的報告。”全世界的航空人員都對意大利司法系
統的局
限感到悲哀,因為它代表了國際社會在提供航空領域的公正公平系統中的一個巨
大的階
段性的缺陷。為了航空安全的利益,IFATCA 督促各國政府貫徹國際民航組織
和歐洲空
中航行安全組織理事會的決議。”
民航安全管理中的公正文化
傳統的觀點認為,民航是個不得出現任何失誤,或是僅容忍極少失誤的行業。這
種
觀點使得我們認為,在民航行業中工作的每一成員都應具有超人的技能,在其職
業生涯
里不得出現任何失誤。而且有些事故的發生使得產業內部以及公眾也都接受了這
一解
釋:事故的發生是由于一個或一些人的失誤引起的。
二十五年前,這種觀念已經在民航行業內發生了轉變。人們意識到民航產業中的
成
員并不是超人,每個正常的人在日常生活中都有可能出現失誤的傾向。于是,行
業開始
把注意力開始從追究誰失誤,轉向查明在什么環境下容易發生失誤。這其中包含
了兩層
意思:第一,查明失誤環境后,有助于采取措施,降低類似失誤再次發生的可能
性(失
誤預防);第二,查明失誤環境,有助于做出計劃部署,減少失誤造成的負面影
響(失
誤補救)。不安全事件報告的方案是查明這些失誤環境的基礎。
世界民航安全信息2006 年第10 期(總第48 期)
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司法系統——本質上的區別除了在民航領域,司法界還沒出現過此類轉變。如果
民
航從業人士(如飛行員、空中管制員和維修人員)被涉及某一事件或事故,即使
他們已
經表現出他們的專業訓練和經驗,但在許多法律系統中,還有可能要面臨犯罪起
訴。在
空中交通管制員協會國際聯合會(IFATCA)看來,犯罪起訴對于改進民航安全
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