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里
或70 海里（ND 的刻度是40 海里或80 海里，不太確定）。在對ND 上的那架
飛機保持
關注的同時，飛行員繼續(xù)以3600FPM 的爬升率爬升。在和那架飛機相距大約20
海里或
40 海里時，駕駛員覺得兩架飛機可能會在同一高度上互相穿越，于是繼續(xù)爬升
至6800
米。
就在這時，（BB）ATC 發(fā)出一條沖突避讓指令，指示飛機左轉至360 度航向，
高度
保持在6600 米。于是飛機立刻調(diào)整航向至360 度，但高度已經(jīng)穿越了6700 米。
TCAS
已經(jīng)發(fā)出了“traffic”告警。過了一會兒，那架飛機從右側下方800 英尺處穿過，
綜合
考慮ND 上的位置和那架飛機閃光燈的距離，兩架飛機相距大概3~4 海里。
ATC 詢問為什么爬升至6800 米，而不是指定的6000 米（原文如此——譯者注）。
駕駛員回答說是（AA）ATC 給了他們爬升至6800 米的許可，但是沒有經(jīng)過進
一步確
認頻率就已經(jīng)轉換了。
飛行員意見：
- 沒有提供交通沖突信息。而且，ATC 交通避讓指令發(fā)布匆忙，飛行員不能及
時做
出反應
- 由于在中國空域，大部分ATC 對其國內(nèi)承運人都用中文通話，所以外國機組
很
難聽懂并預測交通流。
- 當ATC 許可僅為6000 米時，ATC 應該確認飛行員的復誦。
各個地方的母語都會影響說英語的發(fā)音，重音，節(jié)奏和語調(diào)。由于ATC 經(jīng)常使用
中
文，距離單位使用“米”，英語又帶有濃烈的口音，所以對于外國機組來說，在
中國空
域運行就顯得比較費勁。
已經(jīng)要求飛往中國空域的駕駛艙機組注意以上幾點，以避免與ATC 發(fā)生交流錯
誤。
進近中的高度偏離
飛機正在下降，準備33R 跑道ILS DME 進近。當飛機距KELLY 定位點2~3 海
里
韓國自愿報告系統(tǒng)報告
27
時，駕駛員無意中下降至6500 英尺，穿過了指定高度7000 英尺。駕駛員在穿過
KELLY
點時又將高度調(diào)整回7000 英尺，最終完成了正常著陸。
駕駛員按照STAR（標準終端進場）程序下降，速度290 節(jié)，減速板放出，F(xiàn)LCH
（飛行高度層改變）模式。該架飛機和前面終邊上的飛機有足夠的距離。駕駛員
決定保
持高速飛得更遠一點，當飛機穿過9000 英尺，距KELLY 點5~6 海里時將速度
設定為
210 節(jié)。
在飛機截獲高度后，駕駛員又將高度設置在ATC 指示的5100 英尺。當時他全神
貫
注于讀速度，以便準時放下襟翼，但他對減速率感到不滿意。不巧的是他忘記了
此前他
已經(jīng)將高度設定在5100 英尺，于是再次啟動FLCH（飛行高度層改變）模式加速
下降。
當駕駛員意識到自己犯了錯誤時，飛機已經(jīng)穿越了7000 英尺。
駕駛員匆忙將高度設置為7000 英尺，F(xiàn)LCH 模式，減速板收上，這樣到達6500 英
尺，高度僅偏離500 英尺。當飛機在6700 英尺時，ATC 建議駕駛員等穿過
KELLY 點
后再開始下降。于是駕駛員重新調(diào)整高度，在7000 英尺時穿越了KELLY 點，
最終正
常完成了著陸。
駕駛員的過分自信耽擱了從VNAV 到FLCH 模式的轉換，導致未能及時調(diào)整高
度
和速度。當駕駛員處于可以自我決斷的情況時，一定要避免做出任何可能引起意
外的操
作。
這是一例駕駛員的自信導致的操作偏差。預置到達一個指定點的高度時，飛行員
掌
握著一定的靈活性。但是如果過分強調(diào)這種靈活性，那么就會帶來負面影響。當
飛機處
于運行的最后階段時，CRM 顯得尤為重要。
世界民航安全信息2006 年第9 期（總第47 期）
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韓國KAIRS 安全公告GYRO 第76 期
2006 年4 月
當你需要保持沉默的時候
眾所周知，說話會對記憶產(chǎn)生破壞性影響。理論表明，當一個人向其他人口頭解
釋
或傳達信息時，他的記憶就會變得模糊。關于說話屏蔽影響的最典型的一個例子
就是目
擊證人的證詞。當案發(fā)現(xiàn)場的目擊證人在描述嫌疑犯相貌時，他的記憶就會變得
模糊起
來。
Pittsburgh 大學的心理學教授、Jonathan W. Schooler 博士也支持上述理論，并建
議
不要強迫任何目擊證人陳述他們的記憶場面或證詞。必須讓他們盡量保持記憶的
新鮮
性，直至需要說出來的時候。Plymouth 大學的Tim J Perfect 博士也證實了這個
理論并舉
例說，當人們將聽覺得來的信息說出來時，他們的記憶就會變得模糊起來。
在分析了KAIRS 的報告后發(fā)現(xiàn)，上述兩位心理學專家的理論同樣可以應用在航
空
領域。截止到2005 年12 月31 日的1115 篇報告里，有112 篇（占10%）是關于
高度偏
離或航線偏離的。更具體地說，175 篇外國空域中發(fā)生的不安全事件報告中，有
22 起
（除中國外）是關于高度偏離或航線偏離的。而關于在中國發(fā)生事件的54 份報
告中，
有21 份是關于高度偏離或航線偏離的，占到了在中國發(fā)生事件總數(shù)的38%，是
其他地
區(qū)平均水平的3 倍。
原因分析如下：
一是空域結構復雜；二是航線和/或高度變換頻繁；三是英語發(fā)音帶有典型的中
國
的口音；四是中文ATC 指令易引起交流錯亂；五是上述因素兩者或兩者以上交
織在一
起。眾所周知，人腦短期記憶的容量僅僅局限于5~9 個短語。
駕駛艙機組在操作飛機時，需要不斷地檢查、計劃和記住高度、航線、速度和天
氣
信息。在擴大記憶容量的同時，需要盡量減少口頭表述，尤其是在中國這樣空域
復雜的
地區(qū)，在關鍵的操作階段機組必須盡量減少通話。上面討論了在航空領域中，說
話怎樣
對記憶產(chǎn)生破壞性影響。其實這不僅對駕駛艙機組，對所有航空工作者都有著實
際指導
意義。
韓國自愿報告系統(tǒng)報告
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誤解引起違反SID 程序
從法蘭克福機場25R 跑道起飛后，飛機按照WRB 2G 離場程序爬升。到達FFM
VOR
5DME 時，副駕駛誤以為使用自動駕駛的L-NAV（水平導航）產(chǎn)生了故障，導
　
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