曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

系
統的產物，而不僅僅是由人導致的。
分界線
懲罰不懲罰
蓄意破壞系統導致的破壞
濫用財物疏忽失誤
魯莽暴力系統導致的失誤
不追究責任的文化是比較少見的，但我們相信只有超越“追究責任”的文化才能取
得
真正的進步。
在民航行業里，我們有時會發現，過失罪是導致敵對關系的關鍵因素，并且只要
它
仍在事故或事件中扮演者角色，事實的真相可能將無法露出水面。
由于置身事外或者回避公司責任等的原因，可能會出現各種不同版本的“真相”。
這樣一來，吸取經驗將嚴重受限。
人失誤的角色
民航行業內已形成這一共識，人的失誤是無法消除的，但仍然要使系統安全的工
作。
法律領域一般認為系統本身是安全的，而人是對安全的主要威脅。如前面所說的，
民航系統中的系統改進大多來自系統間各層次信息的公開交流。
與某些看法正好相反，不可能通過“將其設計到系統之外”或處罰運營人來達到避
免
人的失誤。失誤是人類行為的一個正常組成部分。在設計、實施、和運行復雜的
系統時，
公正文化
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必須要考慮到這一事實，才能達到預想的安全。空中交通管理（ATM）系統就
是這一復
雜系統的典型例子。
IFATCA 的觀點
IFATCA 持有的觀點是，犯罪起訴對于改進系統安全起著反作用。法律起訴會導
致
飛行員和管制員在工作中不報告與安全相關的事件，因為他們知道可能要對該事
件擔負
法律責任。
這意味著法律起訴將取得與其意圖正好相反的結果——他們并沒有對民航安全
的
改進起任何幫助。
然而，在員工的眼里，對所有不安全行為的赦免還是缺乏可信度的，而且甚至有
失
于公正。而且可信度是我們在行業內改善彼此關系所需要的。因此，我們必須有
一種方
法，使得人們在非懲罰的環境下依然能保持責任感。
也許，用這種方法“改善關系”能夠讓我們形成一個“公平”的文化。
為空中交通管理(ATM)爭取“公正報告文化”
航空交通管制員協會國際聯盟（IFATCA）是一個非政治和非工業性質的組織，它
代
表超過100 個國家的40,000 名ATCOs。多年來，提高安全一直是該組織的主要目
標之
一。現任IFATCA 主席，也是Skyguide 的ATCO，Marc Baumgartner 認為，容許
公開討
論不安全事件的法律框架在空中交通管理(ATM)領域里對于安全是最重要的先決
條件之
一。本文取材于他在瑞士工作時的第一手經驗。
安全報告
ICAO 會議附件13（飛機事故和不安全事件調查）和ESARR2（關于強制報告不
安
全事件的歐洲控制安全要求建議）要求，法規制定者實施一項空中交通管理(ATM)
“非
懲罰”性的報告系統以達到提高對航空事故和不安全事件警惕性的目的。作為
ICAO 合
約國以及Eurocontrol 的成員，瑞士在其法典中對國家的航空立法是超前的。瑞
士國內
航空法的條款全面整合了國際法，包括ICAO 和Eurocontrol 發布的技術規章。
實際上，
瑞士航空航行法已要求所有空中交通管理(ATM)專業人員報告他/她遇到的任何
與安全
世界民航安全信息2006 年第10 期（總第48 期）
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相關的不安全事件。
通過分析這些報告，飛機事故調查局（AAIB）的航空交通不安全事件委員會
（ATIR）
能夠確定（發現）民航的安全臨界趨勢，并向民航聯邦辦公室（FOCA）提出建
設性意
見來提高航空安全。之后，瑞士的民航運營者（包括航空公司、飛行員、管制員、
空中
保安等等）實施這些建議。
ESARR2 的問題
瑞士的ATCOs 明白，不論何時發生觸犯安全條例的不安全事件，他們都必須報
告
（例如間隔過小）。然后由聯合監督員決定是否將該報告上交管理ATIR委員會
的AAIB。
但這種不安全事件報告并非Eurocontrol 的強制要求。為了與國際規章一致（并
且就瑞
士航空法事實而論），有必要引入“非懲罰性”的概念。
“非懲罰性”是一個非常清晰的法律概念。如果應用到ATC，則意味著對他或她
的
行動，ATCO 都不會被責備。直到目前，FOCA 仍參照瑞士航空法第95 章內容
拒絕邁
出能提高航空安全的重要一步。該法律對違規行為進行了定義，并制定了相應的
罰款標
準和幾類應受FOCA 懲罰或制裁的人。但ATCO 卻不包含在該類別人中。因此
對于一
些由ATC 和ATCOs 造成的嚴重不安全事件（高相撞危險的空中擦肩而過），
可由瑞士
懲罰法典（公共運輸擾亂）應用第95 章2 節由FOCA 進行裁決。
管制員想要什么？
管制員想要提高安全水平。為了改善安全，人必須要能從過去所犯的錯誤中吸取
教
訓。對于發生過的每一件嚴重不安全事件，都會伴隨大約500 次較次要的不安全
事件發
生。但是如果瑞士的ATC 報告了這500 起不安全事件，那么這些不安全事件所
涉及的
ATCOs 就會可能被送上法庭。那么這將造成更大的問題。雖然ICAO 附件13 和
ESARR2
要求在非懲罰性的法律環境中有一個保密的報告系統，ATCO 的圈子里卻不指
望給予這
樣的“空頭支票”。ATCOs 寧愿改善公平文化的概念。在這樣的系統中，對出
現的任何
運行不安全事件都不加以處罰。但必須處罰那些刑事犯罪和/或有疏忽行為的人。
ICAO、
Eurocontrol 和其他一些組織都完全接受這種觀念。
代表ATCOs 的Skyguide 和瑞士協會已經在近些年來嘗試說服FOCA，讓ATCOs
在報告與安全相關的不安全事件時不遭到犯罪起訴，這完全有利于公共運輸安
全。丹麥
提供了一個例子，在對丹麥處罰法典進行修改之后，與安全相關的不安全事件的
報告增
長了80%。在丹麥，如果ATCOs 沒有報告類似不安全事件則會面臨相應的罰款。
　
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