曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

FDR 中發(fā)現(xiàn)的速度相比就太大了。如果是電
事故現(xiàn)場
破碎：急救人員在加拿大Nova Scotia 哈利
法克斯附近的事故現(xiàn)場檢查MK 航
空公司1602 次航班的破碎殘骸。目
擊者稱，起飛看起來很正常，直到
他們看見該747 的尾部撞到支撐ILS
的土丘且折斷。
澳大利亞飛行安全
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腦使用者錯(cuò)誤地把253,800 公斤當(dāng)成353,800 公斤輸入，結(jié)果仍然不符合FDR 的
數(shù)據(jù)。
調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，能夠據(jù)此得出與在哈利法克斯的FDR 中查到的同樣的起飛抬前
輪速度
和EPR 設(shè)定值的唯一重量，就是在布拉德利國際機(jī)場計(jì)算出的起飛重量——
240,000 公
斤。但是怎么會(huì)發(fā)生這樣的事呢？
接著，調(diào)查轉(zhuǎn)向了對波音便攜式電腦操作的仔細(xì)檢查。當(dāng)啟動(dòng)計(jì)算程序時(shí)，來自
上
次使用——布拉德利國際機(jī)場——的先前所有設(shè)定值、數(shù)據(jù)以及信息照理應(yīng)填充
著全部
數(shù)據(jù)欄。電腦使用者應(yīng)該把所有數(shù)據(jù)欄改成哈利法克斯國際機(jī)場、跑道和自動(dòng)航
站情報(bào)
服務(wù)（ATIS）的數(shù)據(jù)。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從那以后，使用者無論以何種原因打開
載重－
平衡頁面并且返回到起飛性能頁面，計(jì)劃重量對話框內(nèi)都會(huì)填充上來自載重－平
衡頁面
的起飛重量，也就是布拉德利的起飛重量。如果使用者不知道該軟件的這種復(fù)原
特性，
或者沒有注意到該變化而選擇了“計(jì)算”，那么起飛（V）速度和EPR 設(shè)定值就
會(huì)與布
拉德利的起飛數(shù)據(jù)相同。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，波音便攜式電腦在指導(dǎo)材料的描述中強(qiáng)調(diào)人為因素和人為差錯(cuò)的潛在
性，當(dāng)初如果針對其使用采用更全面的訓(xùn)練計(jì)劃，并制定出保證個(gè)人有能力使用
該軟件
的辦法，本來是一定會(huì)減少此類操作錯(cuò)誤的可能性的。
擦尾：沒有達(dá)到起飛性能，該747 在撞到跑道端的土丘前機(jī)尾兩次刮擦跑道。
事故順序
世界民航安全信息2006 年第11 期（總第49 期）
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疲勞：調(diào)查人員查看執(zhí)勤表時(shí)發(fā)現(xiàn)，機(jī)組的行為可能受到了疲勞和壓力的不利影
響。
盡管公司的操作手冊中稱制訂計(jì)劃時(shí)不能讓飛行超過24 小時(shí)，但是毛里求斯航
空
公司的機(jī)組部門的日常計(jì)劃飛行超出了該限制。并且缺乏有效方案監(jiān)控這種情況
的發(fā)生
頻率。訪談確認(rèn)，機(jī)組在飛行中或在地面時(shí)會(huì)打盹來適應(yīng)長時(shí)間的工作安排。
對事件機(jī)組的工作／休息／睡覺和執(zhí)勤歷史進(jìn)行的檢查顯示，由于疲勞，機(jī)組到
達(dá)
哈利法克斯前后可能正處于最低能力水平。這種疲勞狀態(tài)可能使他們簡化了程序
并且很
可能降低了他們的情景意識。在計(jì)算起飛性能數(shù)據(jù)時(shí)，以及在起飛過程中，之所
以沒能
識別出不合格的起飛性能，機(jī)組人員的行為能力降低應(yīng)該都在起作用。
航空器在哈利法克斯國際機(jī)場的地面停留了1 小時(shí)42 分鐘。其間，地面人員兩
次
注意到副駕駛不在駕駛艙內(nèi)；如果再次飛行的準(zhǔn)備時(shí)間很長，機(jī)組成員打盹或休
息是很
常見的。很可能副駕駛利用從計(jì)算完起飛性能數(shù)據(jù)到他必須返回駕駛艙準(zhǔn)備離港
的間隙
打了個(gè)盹。
◆ 如果說副駕駛在航空器停留在哈利法克斯地面時(shí)睡覺了，那么他醒后依然會(huì)
睡意未
盡，還會(huì)減損他的行為能力10 至15 分鐘。
如果說副駕駛在航空器停留在哈利法克斯地面時(shí)睡覺了，那么他醒后依然會(huì)睡意
未
盡，還會(huì)減損他的行為能力10 至15 分鐘。結(jié)果是，當(dāng)他剛進(jìn)入駕駛艙，按起飛
數(shù)據(jù)卡
上的信息設(shè)定性能數(shù)據(jù)時(shí)，他的警覺性就會(huì)比往常低。另外，假如副駕駛的起飛
前職責(zé)
由機(jī)長代勞了，以便讓他好好睡覺，這可能就進(jìn)一步使副駕駛脫離駕駛艙環(huán)境，
降低了
關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)
① 布拉德利的起飛重量240,000 公斤很可能被用于生成哈利法克斯的起飛性能數(shù)據(jù)。
② V 速度和推力設(shè)定值過低。
③ 使用波音便攜式電腦工具生成起飛性能數(shù)據(jù)的機(jī)組成員很可能沒有意識到數(shù)據(jù)是錯(cuò)誤
的。機(jī)
組很可能沒有遵守程序要求對起飛數(shù)據(jù)卡進(jìn)行獨(dú)立檢查。
④ 駕駛員沒有按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序執(zhí)行總重誤差檢查。
⑤ 機(jī)組疲勞，加上黑夜起飛環(huán)境，很可能是失去情景意識的原因。
⑥ 航空器的機(jī)身尾部下方撞到了支撐定位器天線的土丘，導(dǎo)致機(jī)尾從航空器脫離。
⑦ 公司沒有針對波音便攜式電腦的正式訓(xùn)練和測試計(jì)劃，便攜式電腦的使用者很可能對該
軟件
并不十分熟悉。
澳大利亞飛行安全
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他的情景意識。
結(jié)論：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機(jī)組疲勞加上黑夜起飛環(huán)境很可能是起飛滑跑過程中失去情景
意識的
原因。結(jié)果，機(jī)組沒能在可以安全完成起飛或安全放棄起飛的時(shí)間范圍內(nèi)識別出
不適當(dāng)
的起飛性能。
調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，毛里求斯航空公司引進(jìn)波音便攜式電腦工具時(shí)沒有進(jìn)行充分的訓(xùn)練
和
評估。機(jī)組的參考資料是自學(xué)材料，幾乎沒有提供直接訓(xùn)練。此外，在2004 年3
月機(jī)
組人員通告提供的快速參考信息中沒有特意提醒駕駛員：當(dāng)從載重－平衡頁面返
回時(shí)，
該頁中所列出的起飛重量會(huì)出現(xiàn)在性能頁面的計(jì)劃起飛重量欄中。這次事故中波
音便攜
式電腦工具的使用者是否十分熟悉該軟件，尤其是這個(gè)特征，不得而知。
這次事故以后，公司改變了職工出勤安排，引進(jìn)了新的載重－平衡計(jì)算程序，加
強(qiáng)
了培訓(xùn),并且引進(jìn)了安全管理系統(tǒng)。波音公司向所有波音便攜式電腦的用戶發(fā)放
了新的
指南。
這次事故的啟示告訴所有營運(yùn)人，必須保證他們的機(jī)組人員得到關(guān)于軟件下述特
征
的適當(dāng)培訓(xùn)：當(dāng)用戶查看載重－平衡概要頁面時(shí)，就會(huì)自動(dòng)重新寫入主屏幕上計(jì)
劃重量
欄中的輸入值。性能數(shù)據(jù)的修改和計(jì)算將依照載重－平衡概要欄中的信息。
調(diào)查報(bào)告強(qiáng)調(diào)，機(jī)組必須遵循標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并且建議引進(jìn)更好的系統(tǒng)以確保正
確
的起飛速度和推力。
起飛事故
加拿大運(yùn)輸安全委員會(huì)關(guān)于大型（5,700 公斤以上）渦輪航空器事故和事故征候數(shù)據(jù)的回顧
　
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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