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效益的同時,也曾發生過許多重大事故,給人民的安
全和社會經濟帶來了災難。造成其飛行事故的原因
很多,如環境因素、技術缺陷、機械故障等,這些因素
往往是通過人來產生作用的。隨著復雜系統中硬件
可靠性技術的提高,其“軟件”———人的因素對事故
的貢獻越來越大[ 1 ] 。有關統計表明, 在造成災害的
技術系統事故中,包含人因失誤已經達到80%左
右[ 2—3 ] 。僅僅簡單地指出民航組織中由人因導致事
故的比例是不夠的,就好比確診一個病人有病卻沒
有診斷出生病的原因[ 4 ] 。要改善民航安全水平,有
必要深入探討影響飛行安全的人的因素以及這些因
素的作用機制。
但在現實工作中,由于相關人員缺乏人因學和
航空心理學的知識背景及相關訓練,而且有些模型
比較抽象,缺少可操作性的理論模型的指導等,往往
給事故分析帶來不必要的偏差。而且以往研究主要
利用個案方法,孤立地分析某一事故得出有限的結
論。也有一些研究利用統計分析法對民航事故和事
件進行了探討,如霍志勤與羅帆對我國民航近10年
發生的32 起飛行事故原因分析[ 5 ] ; 羅曉利對
1990—2003年中國民航152 起小于間隔飛行事件
進行了分類統計研究[ 6 ] 。但上述研究僅僅分析了
個體錯誤和機組錯誤的表現與分類,而沒有在上述
基礎上進一步挖掘導致人的失誤的潛在致因因素。
傳統的安全管理把焦點放在重大事故以及事故
的分析和處理上,對事故征候關注較少。飛行事故
是指在運行過程中發生人員傷亡、航空器損壞的事
件:飛行事故征候則是指飛行實施過程中發生嚴重
威脅飛行安全的情況或發生航空器損壞、人員受傷,
但其程度未構成飛行事故或航空地面事故[ 7 ] 。事
故與事故征候并沒有本質的差異,例如:國際民航組
織( International Civil Aviation Organization, ICAO )
描述在民航領域中重大事故、事故以及事故征候之
間的關系:每一起重大事故發生之前,平均有30起
事故和600起事故征候發生[ 8 ] 。事故征候非常接近
事故,同樣具有很高的危險。另外,它的發生頻率更
高,且具有全息性質[ 9 ] ,更能夠反映出飛行的安全水
平和存在的問題。筆者的研究項目擬通過對一部分
事故征候的收集、分析和預測來探討影響我國民航飛
行的不安全因素,從而為改善航空安全提出建議。
1 民航安全領域的人因研究
20世紀90年代以前,人們多把事故歸因為個
體層面,事故分析也多限于個體因素的討論。民航
事故的研究也沒有建立統一的分類系統來比較不同
類型的人誤[ 4 ] 。對人誤研究是以認知心理學和工
程心理學為理論基礎,主要以實驗心理學的方法分
析個體的失誤類型,分析個體的工作記憶等認知因
素及生理因素和具體的微環境對績效的影響[ 10 ] 。
但個體的行為除了受認知能力、生理因素影響外,還
會受到周圍環境,包括工作群體、組織管理、組織文
化等因素的制約。傳統的個體層面的人誤研究只是
人的可靠性研究的一部分,但隨著研究的深入,專家
們開始考慮影響事故的其他方面的人的因素。
20世紀90年代以后,人誤的研究開始重視個
體人誤背后的深層因素, Reason,Willbert, Helmreich
等人是該研究方向的積極倡導者。例如: Reason提
出了貢獻因素、潛在錯誤和管理錯誤的概念,并建立
了新的復雜系統中的事故因果模型(瑞士奶酪模
型) 。他認為在復雜的社會———技術系統中,只有
多種人誤、違章或技術失效在時間上重合,才可能共
同引發事故。所有這些因素都是事故的貢獻因素。
操作者失誤或技術失效等直接原因只是事故的觸發
器,而隱藏在事故背后的潛在錯誤威脅性最大[ 11 ] 。
Willpert與Klumb研究發現,組織成員實際奉行的
關于安全的價值觀和行為規范,與組織所倡導、所要
求的并不一定一致,而在組織控制薄弱或不及之處,
實際存在的安全文化對其工作行為的控制處于優
勢[ 12 ] 。Helmrich和Merritt則探討了民族文化對飛
行員行為的影響,其中,權力距離、個人主義與集體
主義、不確定性回避等3個維度對駕駛艙內機組成
員行為有顯著影響[ 13 ] 。
隨之,在航空事故中人誤研究的焦點從技術缺
陷轉移到決策、態度、監督因素、組織文化等主要致
因因素[ 14 ] 。Grabowski和Robert通過對美國海上運
輸系統、空中交通系統以及海陸空聯合指揮系統的
分析比較,提出大型系統中預防事故的5個制約因
素:決策、溝通、組織結構、人計算機界面、文化。上
述因素主要是隱藏在人誤或違章后面的潛在錯誤因
素,并且它們之間是相互聯系、相互影響的[ 15 ] 。
Orasanu和Connolly認為飛行員的決策經常發生在
組織環境中,組織通過規定標準的操作程序直接影
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中國安全科學學報
China Safety Science Journal 第17卷
2007年
響飛行員的決策,通過規范和文化來間接影響飛行
員的決策[ 16 ] 。Maurino等人指出理解組織中更高水
平的管理活動如何影響飛行員作出的決策在事故調
查中是很重要的[ 17 ] 。
新的研究方向的出現,尤其是Reason的瑞士奶
酪模型的提出及其在安全領域的應用促進了人誤的
分類框架和事故調查方法的發展。Shappell 和
Wiegmann在Reason的“瑞士奶酪”模型的基礎上提
出了可以具體應用到飛行事故中的人為因素分析系
統(Human FactorsAnalysis and Classification System,
HFACS) 。該框架模型描述了4 個層次的失效,
每個層次都對應于Reason模型的一個層面。其中
包括:操作人員的不安全行為,在航空中通常指機
組/飛行員的差錯和違章。其中差錯是指個人的沒
有達到預期結果的精神和身體的活動。違章是指故
意不遵守確保飛行安全的規章和制度。差錯包含
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鳥擊資料3(88)
