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決策差錯57 18. 94
物理環境36 11. 96
資源管理29 9. 64
知覺差錯27 8. 97
團隊因素(CRM) 25 8. 31
與機務相關的互動22 7. 31
文化與氛圍20 6. 64
監督問題12 3. 99
機組成員身心狀態5 1. 61
計劃運行3 1
制度和程序0 0
技術環境0 0
注:表中的數字是與編碼本中至少一個人因變量有關的事故征候的頻率和百分比。例如: 301 件事故征候中有57 件至少與決策
差錯有關,所占比例為57 /301或18. 94%。因為事故征候通常不止有一個致因因素,所以表中的比例相加并不等于100%
·70·
中國安全科學學報
China Safety Science Journal　　　　　　　　　　　　　　　　第17卷
2007年
　　在編碼過程中提到的與事故征候有關的因素在
各飛行階段的分布如表4所示。有些編碼變量,如
技術環境等在事故征候報告中發現較少,因此,在列
聯表分析中,不把此類變量列入分析范圍。分別對
飛行階段和編碼變量做獨立性檢驗,考察在不同的
飛行階段編碼變量的分布是否有差異。
結果表明: 事故征候在不同飛行階段的分布
(χ2 = 217. 36, df = 9, p < 0. 01)有顯著性差異。
事故征候較多的發生于飛行的滑行、起飛、巡
航/進近、著陸階段;
知覺差錯(χ2 = 20. 40, df = 9, p < 0. 01)在不同
的飛行階段分布的次數有顯著差異, 在滑行階段顯
著高于在其他飛行階段;
決策差錯(χ2 = 46. 42, df = 9, p≤0. 01)在不同
的飛行階段出現的頻次不同, 在滑行和著陸階段要
高于其他的飛行階段;
技能差錯(χ2 = 66. 49, df = 9, p < 0. 01)在不同
的飛行階段也有不同,在起飛、進近和著陸階段要高
于其他的階段。
違章(χ2 = 19. 60, df = 9, p < 0. 01)在不同飛行
階段下有差異,在著陸和巡航/作業階段比較多。
機組與管制的互動(χ2 = 32. 64, df = 9,
p < 0. 01)在巡航作業以及進近階段出現較多。
機組與機場/地面的互動(χ2 = 45. 24, df = 9,
p < 0. 01)在各不同飛行階段也有顯著性差異,主要
集中在滑行、起飛和著陸階段。
CRM (χ2 = 14. 86, df = 9, p < 0. 05)在各飛行階
段差異在0. 05水平上顯著,在起飛、進近和著陸等階
段提及次數較多。
機組與機務的互動(χ2 = 11. 45, df = 9,
p > 0. 05)在不同飛行階段的差異不顯著。
表4　各編碼變量在不同飛行階段的分布
飛行階段知覺差錯決策差錯技能差錯違章CRM 與管制的互動與機務的互動與地面的互動合計
滑行14 14 8 8 1 1 2 22 70
起飛0 2 16 10 6 1 7 19 61
爬升0 2 12 10 2 13 2 1 42
巡航/作業3 8 8 13 1 18 2 2 55
下降3 3 7 9 4 11 0 0 37
進近2 7 17 9 6 17 1 0 59
復飛0 1 2 1 0 0 0 0 4
著陸3 18 39 20 8 5 1 12 106
地面0 0 0 0 0 0 5 2 7
其他/不詳0 2 0 0 1 0 2 0 5
4　討　論
筆者的研究認為,事故致因因素的提及頻次與
這種因素在事故征候的貢獻作用直接相關,可以認
為一種致因因素被提到的次數越多,其對事故征候
可能的作用越大。研究結果表明:
影響我國民航安全的主要人的因素中按重要性
排序,個體因素中依次為技能差錯、違章、決策差錯、
知覺差錯;
不安全行為的前提條件中,依次為物理環境、團
隊因素(CRM) 、機組成員身心狀態;
組織因素則主要有資源管理、文化與氛圍等。
該研究結果與Shappell與Wiegmann等人研究
結果相一致,他們在運用HFACS框架分析時發現大
多數的事故致因可歸因為由機組和環境(如不安全
行為和不安全行為的前提條件) ,而不安全行為主
要是技能失誤和決策失誤,其次是違章和知覺差錯;
前提條件也是物理環境為主,其次是機組資源管理;
更深層可歸因為監督管理和組織因素[ 23 ] 。說明該
分類框架具有一定的可信性和有效性,能夠對事故
征候中的人因進行細致有效的分類,并揭示出事故
征候中所隱含的各個層次的致因因素。
4. 1　事故征候中的人因因素
表3的數據表明,在個體層面,民航領域內多數
飛行事故征候更多與技能差錯相關,例如:飛行員無
意識觸發控制/無意中使用了飛行控制裝置,或者不
按順序執行程序,注意力分配不當(如忙于處理燒
壞的告警指示燈,而沒有注意到飛機在危險下滑)
等。其次是決策差錯與知覺差錯,如選擇不當(時
間壓力下,作出有危險的選擇) ,緊急情況處置不
當,聽覺/聽錯管制員口令,錯誤判斷距離、高度、空
第10期　　　　　　　　張鳳等:影響我國民航飛行安全的個體與組織因素———基于HFACS框架的事件分析·71·
速和能見度導致。
違章也是對事故征候貢獻較大的因素
(26. 58% ) ,例如:沒有采用空管雷達建議/未執行
空管口令,飛機沒有授權的進近。雖然26. 58%的提
及率比預期要低,但也可能是因為機組為了避免懲
罰或責難而趨向于不報告違章。王二平指出,違章
是我國工業安全的主要威脅[ 9 ] 。
另外,機組成員身心狀態是事件征候的原因
之一。例如:不良的精神狀態(注意力不集中和壓
力)會影響到機組成員的反應,進而影響到飛行安
全。而分析得到的機組成員身心狀態和違章的比例
較低,這可能是因為事故征候報告一般只提到與事
故征候直接相關的致因因素。
飛行操作是多個個體之間的互動過程,機組成
員之間溝通不暢/協調不好,缺少團隊合作往往導致
事故或事故征候的發生。例如:在飛行過程中,左右
座均認為對方在操縱修正,使飛機處于短時失控狀
態。Helmriech認為如果錯誤是不可避免的,機組資
源管理(CRM)可以看作是擁有3條防御線的應對
錯誤的策略。首先是避免錯誤;其次在錯誤顯示效
應之前控制錯誤; 第三減輕已經發生的錯誤的
　
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