曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

決策差錯(cuò)57 18. 94
物理環(huán)境36 11. 96
資源管理29 9. 64
知覺(jué)差錯(cuò)27 8. 97
團(tuán)隊(duì)因素(CRM) 25 8. 31
與機(jī)務(wù)相關(guān)的互動(dòng)22 7. 31
文化與氛圍20 6. 64
監(jiān)督問(wèn)題12 3. 99
機(jī)組成員身心狀態(tài)5 1. 61
計(jì)劃運(yùn)行3 1
制度和程序0 0
技術(shù)環(huán)境0 0
注:表中的數(shù)字是與編碼本中至少一個(gè)人因變量有關(guān)的事故征候的頻率和百分比。例如: 301 件事故征候中有57 件至少與決策
差錯(cuò)有關(guān),所占比例為57 /301或18. 94%。因?yàn)槭鹿收骱蛲ǔ２恢褂幸粋�(gè)致因因素,所以表中的比例相加并不等于100%
·70·
中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)
China Safety Science Journal　　　　　　　　　　　　　　　　第17卷
2007年
　　在編碼過(guò)程中提到的與事故征候有關(guān)的因素在
各飛行階段的分布如表4所示。有些編碼變量,如
技術(shù)環(huán)境等在事故征候報(bào)告中發(fā)現(xiàn)較少,因此,在列
聯(lián)表分析中,不把此類變量列入分析范圍。分別對(duì)
飛行階段和編碼變量做獨(dú)立性檢驗(yàn),考察在不同的
飛行階段編碼變量的分布是否有差異。
結(jié)果表明: 事故征候在不同飛行階段的分布
(χ2 = 217. 36, df = 9, p < 0. 01)有顯著性差異。
事故征候較多的發(fā)生于飛行的滑行、起飛、巡
航/進(jìn)近、著陸階段;
知覺(jué)差錯(cuò)(χ2 = 20. 40, df = 9, p < 0. 01)在不同
的飛行階段分布的次數(shù)有顯著差異, 在滑行階段顯
著高于在其他飛行階段;
決策差錯(cuò)(χ2 = 46. 42, df = 9, p≤0. 01)在不同
的飛行階段出現(xiàn)的頻次不同, 在滑行和著陸階段要
高于其他的飛行階段;
技能差錯(cuò)(χ2 = 66. 49, df = 9, p < 0. 01)在不同
的飛行階段也有不同,在起飛、進(jìn)近和著陸階段要高
于其他的階段。
違章(χ2 = 19. 60, df = 9, p < 0. 01)在不同飛行
階段下有差異,在著陸和巡航/作業(yè)階段比較多。
機(jī)組與管制的互動(dòng)(χ2 = 32. 64, df = 9,
p < 0. 01)在巡航作業(yè)以及進(jìn)近階段出現(xiàn)較多。
機(jī)組與機(jī)場(chǎng)/地面的互動(dòng)(χ2 = 45. 24, df = 9,
p < 0. 01)在各不同飛行階段也有顯著性差異,主要
集中在滑行、起飛和著陸階段。
CRM (χ2 = 14. 86, df = 9, p < 0. 05)在各飛行階
段差異在0. 05水平上顯著,在起飛、進(jìn)近和著陸等階
段提及次數(shù)較多。
機(jī)組與機(jī)務(wù)的互動(dòng)(χ2 = 11. 45, df = 9,
p > 0. 05)在不同飛行階段的差異不顯著。
表4　各編碼變量在不同飛行階段的分布
飛行階段知覺(jué)差錯(cuò)決策差錯(cuò)技能差錯(cuò)違章CRM 與管制的互動(dòng)與機(jī)務(wù)的互動(dòng)與地面的互動(dòng)合計(jì)
滑行14 14 8 8 1 1 2 22 70
起飛0 2 16 10 6 1 7 19 61
爬升0 2 12 10 2 13 2 1 42
巡航/作業(yè)3 8 8 13 1 18 2 2 55
下降3 3 7 9 4 11 0 0 37
進(jìn)近2 7 17 9 6 17 1 0 59
復(fù)飛0 1 2 1 0 0 0 0 4
著陸3 18 39 20 8 5 1 12 106
地面0 0 0 0 0 0 5 2 7
其他/不詳0 2 0 0 1 0 2 0 5
4　討　論
筆者的研究認(rèn)為,事故致因因素的提及頻次與
這種因素在事故征候的貢獻(xiàn)作用直接相關(guān),可以認(rèn)
為一種致因因素被提到的次數(shù)越多,其對(duì)事故征候
可能的作用越大。研究結(jié)果表明:
影響我國(guó)民航安全的主要人的因素中按重要性
排序,個(gè)體因素中依次為技能差錯(cuò)、違章、決策差錯(cuò)、
知覺(jué)差錯(cuò);
不安全行為的前提條件中,依次為物理環(huán)境、團(tuán)
隊(duì)因素(CRM) 、機(jī)組成員身心狀態(tài);
組織因素則主要有資源管理、文化與氛圍等。
該研究結(jié)果與Shappell與Wiegmann等人研究
結(jié)果相一致,他們?cè)谶\(yùn)用HFACS框架分析時(shí)發(fā)現(xiàn)大
多數(shù)的事故致因可歸因?yàn)橛蓹C(jī)組和環(huán)境(如不安全
行為和不安全行為的前提條件) ,而不安全行為主
要是技能失誤和決策失誤,其次是違章和知覺(jué)差錯(cuò);
前提條件也是物理環(huán)境為主,其次是機(jī)組資源管理;
更深層可歸因?yàn)楸O(jiān)督管理和組織因素[ 23 ] 。說(shuō)明該
分類框架具有一定的可信性和有效性,能夠?qū)κ鹿?br /> 征候中的人因進(jìn)行細(xì)致有效的分類,并揭示出事故
征候中所隱含的各個(gè)層次的致因因素。
4. 1　事故征候中的人因因素
表3的數(shù)據(jù)表明,在個(gè)體層面,民航領(lǐng)域內(nèi)多數(shù)
飛行事故征候更多與技能差錯(cuò)相關(guān),例如:飛行員無(wú)
意識(shí)觸發(fā)控制/無(wú)意中使用了飛行控制裝置,或者不
按順序執(zhí)行程序,注意力分配不當(dāng)(如忙于處理燒
壞的告警指示燈,而沒(méi)有注意到飛機(jī)在危險(xiǎn)下滑)
等。其次是決策差錯(cuò)與知覺(jué)差錯(cuò),如選擇不當(dāng)(時(shí)
間壓力下,作出有危險(xiǎn)的選擇) ,緊急情況處置不
當(dāng),聽(tīng)覺(jué)/聽(tīng)錯(cuò)管制員口令,錯(cuò)誤判斷距離、高度、空
第10期　　　　　　　　張鳳等:影響我國(guó)民航飛行安全的個(gè)體與組織因素———基于HFACS框架的事件分析·71·
速和能見(jiàn)度導(dǎo)致。
違章也是對(duì)事故征候貢獻(xiàn)較大的因素
(26. 58% ) ,例如:沒(méi)有采用空管雷達(dá)建議/未執(zhí)行
空管口令,飛機(jī)沒(méi)有授權(quán)的進(jìn)近。雖然26. 58%的提
及率比預(yù)期要低,但也可能是因?yàn)闄C(jī)組為了避免懲
罰或責(zé)難而趨向于不報(bào)告違章。王二平指出,違章
是我國(guó)工業(yè)安全的主要威脅[ 9 ] 。
另外,機(jī)組成員身心狀態(tài)是事件征候的原因
之一。例如:不良的精神狀態(tài)(注意力不集中和壓
力)會(huì)影響到機(jī)組成員的反應(yīng),進(jìn)而影響到飛行安
全。而分析得到的機(jī)組成員身心狀態(tài)和違章的比例
較低,這可能是因?yàn)槭鹿收骱驁?bào)告一般只提到與事
故征候直接相關(guān)的致因因素。
飛行操作是多個(gè)個(gè)體之間的互動(dòng)過(guò)程,機(jī)組成
員之間溝通不暢/協(xié)調(diào)不好,缺少團(tuán)隊(duì)合作往往導(dǎo)致
事故或事故征候的發(fā)生。例如:在飛行過(guò)程中,左右
座均認(rèn)為對(duì)方在操縱修正,使飛機(jī)處于短時(shí)失控狀
態(tài)。Helmriech認(rèn)為如果錯(cuò)誤是不可避免的,機(jī)組資
源管理(CRM)可以看作是擁有3條防御線的應(yīng)對(duì)
錯(cuò)誤的策略。首先是避免錯(cuò)誤;其次在錯(cuò)誤顯示效
應(yīng)之前控制錯(cuò)誤; 第三減輕已經(jīng)發(fā)生的錯(cuò)誤的
　
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：鳥(niǎo)擊資料3(90)