曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

部件發(fā)生不必要的損耗,結(jié)果沒有到檢修期,就引發(fā)
了事故征候甚至事故。在機(jī)務(wù)進(jìn)行航線檢查或者定
檢時(shí),也可能沒有發(fā)現(xiàn)并糾正飛機(jī)各部件存在的隱
患或者問題,導(dǎo)致在飛行中因?yàn)闄C(jī)械故障而發(fā)生事
故/征候。事故征候報(bào)告沒有對其進(jìn)行深入的敘述
和探究,因此,目前無法判斷機(jī)械故障導(dǎo)致的事故征
候的責(zé)任主體。但任何事故都有管理上的原因,都
是人為事故[ 27—28 ] ,這需要在事故征候報(bào)告進(jìn)一步地
規(guī)范,使其能夠有效地反映出各種致因因素,從而為
今后避免類似事故或事故征候的發(fā)生提供充分的信
息和依據(jù)。
5　結(jié)　論
筆者的研究工作是在HFACS基礎(chǔ)上,提出了中
國民航的人因分析框架,并通過對1996—2000 年
5年間的事故征候報(bào)告進(jìn)行編碼分析, 得到如下
結(jié)論:
1) 在個(gè)體層面,對事故征候影響順序是技能差
錯(cuò)、決策差錯(cuò)與知覺差錯(cuò);違章對事故征候的貢獻(xiàn)也
不容忽視;
2) 在團(tuán)隊(duì)層面,機(jī)組內(nèi)部的溝通與協(xié)調(diào)不暢導(dǎo)
致的事故征候在各個(gè)飛行階段都存在;在組織層面,
監(jiān)督、資源管理、文化與氛圍是比較有影響的組織因
素,幾個(gè)因素可進(jìn)一步歸結(jié)到組織內(nèi)的安全文化因
素;除此之外,
3) 組織之間的貢獻(xiàn)因素,包括機(jī)組與管制之間
的互動、機(jī)組與機(jī)務(wù)之間的互動、機(jī)組與機(jī)場/地面
之間的互動。在組織之間,機(jī)組與管制的溝通在飛
行過程中的爬升、巡航/作業(yè)、下降和進(jìn)近階段的影
響較大。
4) 機(jī)組與機(jī)場/地面的溝通互動的問題多發(fā)生
在飛機(jī)距離機(jī)場/地面較近的滑行、起飛和著陸階
段,機(jī)組與機(jī)務(wù)的溝通在飛行各階段沒有顯著性差
異;組織內(nèi)部與外部的信息界面是飛行安全的隱患
之一;
5) 對于機(jī)械故障問題,由于資料的限制,目前
不能得出明確的結(jié)論。
6) 該項(xiàng)研究的創(chuàng)新之處在于:
①與以往事故個(gè)案分析研究不同,此項(xiàng)研究采
用編碼方法對大量的事故征候報(bào)告進(jìn)行再分析;
②引入了機(jī)組內(nèi)外部的信息界面的問題,把影
響飛行安全的人因變量擴(kuò)展到組織外部。
7) 該項(xiàng)研究也存在不足之處:
一是由于事故征候報(bào)告提供信息的限制,有些
深層次的人因因素在事故征候中的影響作用并不很
明顯,對于這些因素在飛行安全中的作用,需要更為
詳細(xì)的資料以及對數(shù)據(jù)的進(jìn)一步發(fā)掘;
該項(xiàng)研究是以飛行員為中心,來分析各種影響
飛行安全的人因,對于與飛行員相聯(lián)系溝通的其他
主體,如管制、地面、機(jī)務(wù)等相互之間的信息界面的
具體過程以及信息界面的另一側(cè)內(nèi)發(fā)生的人因及人
誤的研究還不夠,建議作為以后研究的方向。
第10期　　　　　　　　張鳳等:影響我國民航飛行安全的個(gè)體與組織因素———基于HFACS框架的事件分析·73·
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