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后果[ 24 ] 。
數據分析結果也表明,機組資源管理在事故征
候中貢獻作用較大。而且, CRM在起飛、進近和著
陸等階段被提及次數較多,原因可能是在飛行過程
的這幾個階段,需要比較復雜的操作和對環境的密
切觀察以便作出及時應對,而這都需要機組內部的
良好溝通與配合。因此,機組內部的溝通與協調,是
需要被關注的一個重要方面。
在組織層次上,一個是資源管理層面的問題,
如:飛機雷達功能設備簡單,對機組判斷天氣不利;
對機組的技能培訓以及非技能培訓不足等,上述種
種都是資源管理在事故征候報告中的表現。與組織
內的文化和氛圍有關的事故征候略低于資源管理,
主要原因可能是這些事故征候報告比較簡單,人們
只報告了直接原因,而沒有更好地顯示出事件所反
映出來的文化原因。實際上,任何事故都可以追溯
到管理上的原因,而文化是其中的根本原因[ 25 ] 。
機組的違章行為、資源管理和監督方面的問題
都是組織內不良安全文化或組織錯誤的體現[ 9 ] 。
這說明在事故或事故征候的報告中,那些與組織文
化和組織管理相關的較深層次的因素則沒有受到足
夠的重視,這也為民航安全領域安全文化建設和組
織管理提出了要求。
除了以上個體、機組以及組織管理層面的人因
因素對飛行事故征候的貢獻作用不容忽視以外,此
項研究還發現了組織間因素也是對飛行事故征候貢
獻較顯著的因素。綜合與管制相關的互動、與機務
相關的互動、與機場/地面相關的互動3個變量,其
總提及頻次為146, 占所有變量提及總頻次的
48. 5%。民航是跨組織的領域,因此,部門之間、組織
之間的協調和溝通是尤其需要關注的一方面。種種
組織間因素與飛行中的個體因素、機組因素交互作
用(見表4) ,例如:在分析的事故征候報告中,機組
與管制之間,其互動問題在不同的飛行階段存在顯
著差異,集中在爬升、巡航/作業、下降和進近階段,
這是因為飛行—管制的互動與溝通幾乎都發生在飛
行過程中,在各個階段機組與管制的溝通和互動比
較頻繁。雙方互動失效的原因和表現有多方面,有
管制方面的差錯和違章以及機組方面的差錯和違
章,如機組錯誤理解管制指令,管制忘記飛機動態以
及雙方的通訊用語不規范等。Pape,W iegmann 和
Shappell通過對與管制有關的事件/事故的研究分
析發現,管制員技術差錯(注意失效或者記憶喪失)
是與管制有關的事件/事故中最常見的錯誤類型。
不安全監督與組織因素,如管制員培訓、程序和疏
忽,也是較有影響的致因因素[ 26 ] 。但是目前我國民
航安全領域對與管制相關的事故和事故征候還沒有
形成系統研究。
在機組與機務之間,其互動和溝通是組織間因
素中另一個在事故征候中貢獻較大的因素,但在不
同的飛行階段分布沒有顯著性差異。這可能是因為
機組與機務的互動已經在飛機起飛之前完成,機長
只需要在起飛前跟航線維護人員完成交接,這與機
組與管制的互動溝通不同,是一種延遲性的互動。
機務的活動結果與機組產生聯系,并對機組在飛行
中的安全績效產生影響。如機務沒有檢查出飛機部
件存在的隱患,因而這個隱患產生具體的影響的時
間是不確定的。
機場/地面主要是維護機場和跑道的環境以及
在飛機起飛前滑出登機口和著陸后停在指定區域
時,地面管制人員指揮飛機滑行。機場/地面與機組
的互動在不同的飛行階段有顯著差異,集中在滑行、
起飛和著陸階段。這可能的原因是飛機只有在起
飛、降落、出入庫的時候與地面發生交互,起飛后地
面服務部門與飛行沒有直接的交接。而起飛和著陸
階段飛機則受機組于地面交互的后果的影響,也可
能是機場環境的維護和保持,對飛機距離地面較近
·72·
中國安全科學學報
China Safety Science Journal　　　　　　　　　　　　　　　　第17卷
2007年
的飛行階段有較大的影響,其他飛行階段,飛機處于
離地面較遠的上空,機場/地面對飛行安全的影響作
用不是很明顯。因此,該類差異是可以理解的。
可以看出,在機組與外部進行溝通與協調時,無
論是機組內部還是機組外部與其他人員的溝通,是
引發事故/事故征候的主要原因,可以把這個溝通協
調的過程定義為“信息界面”。信息界面是指組織
之間、部門之間以及部門內部各成員之間、個體與儀
器設備等因素之間的信息交換平臺[ 10 ] 。“信息界
面”存在雙方對信息的理解和接受問題即對于同樣
的信息,由于界面雙方的立場不一致可能會導致
“信息界面”失效,從而導致錯誤的產生,甚至引發
事故。目前的研究對個體層面的人因及其對安全的
影響關注較多,而很少考慮到“信息界面”特別是組
織間的溝通與協調對于安全的貢獻作用。信息界面
的溝通和協調對安全的影響有多大,機組內部與外
部的信息界面對安全的影響是否會有所不同,是以
后研究要解決的問題。
4. 2　機械故障引發的事故征候
在事故征候報告中,有兩類數據不在分析范圍
內。一種是意外導致的,如在高空飛行中遭鳥擊,這
是無法避免的、與人的因素無關的事故征候。另一
類是責任主體不明確或者是根據事故征候報告無法
判斷責任主體的事故征候,也不在此項研究的研究
范圍,該類事故征候大多歸因為機械故障導致的事
故征候,例如: 3#發動機插頭19號線大約在30公分
處被卡子磨損造成短路,導致飛機在爬升過程中空
中停車。該事故征候的直接原因是機械故障。但對
于這些與機械故障有關的事故也都存在人的原因,
一般飛機各部件在使用過程中需要維護以確保其在
壽命期間可以很好的工作。
如果飛機的部件在預期壽命內出現故障,則有
可能是人力無法檢測到的次品,也有可能是產品質
量不高,或在飛行過程中,機組操縱不當,引起飛機
　
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