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3種類型: 技能差錯( skill2based error) 、決策差錯
( decision2based error)和知覺差錯( percep tual2based
error) 。
不安全行為的前提條件,是不安全行為發生的
原因,包括操作者狀態(不良精神狀態、不良生理狀
態和身體/心智局限) 、人員因素和環境因素(物理
環境和技術環境) 。其中人員因素包括機組資源管
理( crew resource management, CRM)和個人的準備
狀態。CRM主要是指人員之間的協調和溝通等非
技術因素,包括:飛機、空中交通管制、維修和保障等
部門的內部以及它們相互之間的溝通協調。
不安全的監督,主要有監督不充分、運行計劃不
恰當、沒有糾正問題和監督違規。組織影響有3類:
資源管理,包括了所有層次的組織資源分配及維護
的決策,如人力資源、資金、裝備和設施;組織氛圍則
可以從組織的授權方式、信息傳遞通道、行為的正式
責任上反映出來,以及組織內非官方的價值觀、信
念、態度等;組織過程是指組織內管理日常活動的行
政決定和規章,包括制定和使用標準操作程序以及
在員工與管理之間維持檢查和平衡的正式方法[ 18 ] 。
該分類系統是分析數以百計的飛機事故報告獲
得的經驗性總結和提煉,是飛行事故/事件中被普遍
接受的人因的分類工具[ 19 ] ,為航空領域人因研究提
供了一個全面的分析框架。這個系統的重點是探討
現行錯誤和潛在錯誤及其之間的關系,并促進了對
人誤潛在因素的確定。雖然HFACS原本是為調查、
分析在美國海軍航空中飛行事故的人誤框架而被設
計和發展的,但該框架也被證明可以應用于民用航
空中的事故分析[ 20 ] 。有研究者也成功把它應用于
美國本土之外的系統,如臺灣和印度,甚至可以用于
空管[ 21 ]以及鐵路事故[ 22 ]的調查工作。
筆者基于HFACS框架和我國民航的實際情況
提出民航領域的事故征候編碼系統,并用于對大量
的事故征候報告進行再分析,目的在于探索并分析
影響民航事故征候發生的各個層次的人的因素以及
它們如何起作用,從而為改善民航安全尋找相應對
策建議。
2　研究方法與程序
2. 1　資料來源與研究方法
研究資料來自中國民用航空總局航空安全辦公
室下發的“飛行事故、航空地面事故和飛行事故征
候統計的通知”中的1996—2000年5年的資料,通
過編碼方法對這些事件征候報告進行再分析。
2. 2　研究程序
2. 2. 1 　編碼本的確立
編碼本變量的確定是在HFACS框架的基礎上,
首先隨機抽取一年的事件征候報告進行分析,抽取
與人因有關的變量,從個體、團隊、組織和環境4個
層面展開,得到編碼本的雛形。然后請參與編碼的
編碼者對初步確立的編碼本逐個變量進行分析、理
解和修改。并基于編碼者的試編碼過程中的反饋,
對編碼本變量進行合并、修改和增刪。通過進一步
討論,最終確定的編碼本共有21個變量。
2. 2. 2 　編碼者的培訓
首先向編碼者闡述筆者的研究計劃和思路,使
其了解本研究的目的;將事件征候報告中提及的跟
民航有關的術語介紹給編碼者,對編碼者進行編碼
要求的培訓。并且他們曾經有過多次編碼經歷,已
經掌握了編碼技術。
2. 2. 3 　編碼過程
首先請3 位編碼者坐到一起,先隨機抽取的
12份事件報告進行試編碼,然后進行討論分析。主
要目的是對編碼本進行修訂,并通過溝通,使3人的
編碼標準趨向一致。然后3名編碼者對5年的事件
報告進行獨立編碼,完成編碼后,進行面對面地對每
一個事故征候的編碼結果進行討論。對其中編碼不
一致的地方闡述自己的理由,如果3人最終不能達
成一致意見,以少數服從多數為準,從而確定該變量
最后的賦值。通過集體討論,確定最終每一個事故
第10期　　　　　　　　張鳳等:影響我國民航飛行安全的個體與組織因素———基于HFACS框架的事件分析·69·
征候的每一編碼變量的賦值。
3　數據分析與結果整理
3. 1　數據輸入與整理
該項研究主要采用編碼的方法,在3位編碼者
的編碼取得一致意見后,對編碼變量的數據錄入采
用Excel 2003 輸入。對變量的分析采用Excel 2003
和Sp ss14. 0。
3. 2　結　果
3. 2. 1 　信　度
根據編碼結果,計算α系數,分別得到3個編碼
者兩兩之間的評價者間一致性系數,并通過Fisher z
轉換,得到3個編碼者間的平均一致性系數為0. 83,
一致性系數較高。
3. 2. 2 　描述性結果
5年間年飛行事故征候報告中共有事故征候
601件,其時間分布見如表1所示。
表1　事故征候時間分布
年份1996年1997年1998年1999年2000年總計
征候次數122 127 139 120 93 601
　　由于飛行事故征候報告敘述較為簡略,其中有
些事件僅僅根據事故征候報告無法確定責任主體,
故在分析事故征候人因致因時,暫不分析這類事故
征候;另外,對報告中無法體現出人的因素的事故征
候,也不在此項研究范圍內。經過篩選,筆者最終進
行編碼分析的事故征候共有301件,其各年的分布
如表2所示。
與事故征候有關的人因變量具體的表現如表3
所示。在301件事故征候中,被提及較多的因素有:
技能差錯( 36. 21% ) 、違章( 26. 58%) 、與管制相關
的互動(21. 93% ) 、與地面/機場的互動(19. 28%) 、
決策差錯(18. 94% )和物理環境(11. 96% ) ;有些變
量沒有提及,如制度程序、技術環境;其他變量被提
及次數較少。
表2　參與分析的事故征候
時間1996年1997年1998年1999年2000年合計
事故征候77 58 66 59 40 301
表3　事故征候報告中與編碼本中變量類別有關人因的頻率和比例
編碼變量次數比例(% )
技能差錯109 36. 21
違章80 26. 58
與管制相關的互動66 21. 93
與機場/地面相關的互動58 19. 27
　
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