曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

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于“運行條件所致而非任何制造缺陷所致的結果。TSB 發現壓氣機葉片工作在
高于正
常工作溫度的環境下。”
左發動機累積工作了6831 個小時。1999 年1 月大修前發動機已經工作了3275
個
小時；大修后，又工作了3556 個小時。加拿大普拉特惠特尼公司建議PT6A-20A
型發
動機的大修間隔時間（TBO）為3600 小時。
然而，根據[CASA]的適航指令AD/ENG/5 的第7 次修訂版規定，飛機發動機[工
作]
壽命延長到TBO 為5000 小時。
適航指令的渦輪發動機持續適航要求，規定了PT6A 型發動機檢查和大修的間隔
時
間。延長TBO 為5000 小時的適航指令要求中，包括要使用加拿大普拉特惠特尼
公司的
發動機狀態趨勢監控（ECTM）程序。
ECTM 程序包括由飛行員或安裝的設備記錄發動機參數（比如，壓氣機速度，
內部
渦輪溫度[ITT]，燃油流量和扭矩），螺旋槳速度和其他數據（比如，外界大氣
溫度、氣
壓高度和指示空速）。加拿大普拉特惠特尼公司提供了一個計算機程序，可以把
記錄的
數據和預計的發動機正常工作參數做比較，并且顯示偏離預計的趨勢。
ECTM 手冊一般要求每天飛機飛行時記錄這些數據，并且第二天處理這些數據。
伊
斯特蘭航空公司運行手冊要求飛行員每天在駕駛飛機飛行于11000 英尺的飛行
高度層
和19000 英尺的飛行高度層之間時就記錄一次數據。手冊中表示，“如果運行要
求不允
許在上邊提到的高度層飛行，偶爾遺漏記錄是可接受的。”
飛行記錄本顯示，從2001 年1 月到7 月，公司的C90 飛機87%的飛行日，數據
都
有記錄，從8 月到飛機失事這天，61%的飛行日，都有數據記錄。
報告稱，“偶爾有一些飛行，由于飛行性質沒有記錄趨勢數據的可能性，比如巡
航
時間限制，或者超出了運行手冊規定的高度范圍。然而，飛行記錄本顯示，在沒
有數據
記錄的飛行日，其實有很多機會記錄這些數據的。”
盡管ECTM 數據沒有按要求的頻度記錄，但記錄的數據足夠察覺趨勢。5 月21
日
到11 月21 日記錄的失事飛機左發動機數據表明，壓縮速度和ITT 逐漸增大，高
出預計
參數。
報告稱，“左發動機的ECTM 數據樣本表明，事故之前的幾周內，這臺發動機[的
事故預防
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冷部件]就存在潛在的臨界安全問題。由于多種原因，沒有發覺、分析這一跡象，
也沒
有引入適當的補救措施……右發動機的ECTM 數據表明，這臺發動機的冷部件
中也有
個潛在的問題在逐步發展”。
“2001 年3 月，伊斯特蘭航空公司建立了自己的維修機構，在這之前，伊斯特
蘭
航空公司的飛機一直由另一家公司進行維修。審查1998 年4 月到2001 年2 月的
文檔發
現，失事飛機的維修一直都是按照切實可行的時間表和要求進行的。”
“2001 年8 月，公司維修管理員辭職，公司總工程師（維修技術員主任）額外
承
擔了維修管理責任。維修管理員的責任是‘按維修管理手冊的規定，開展、管理、
組織
和監督飛機的各項維修活動’。”
報告稱，“總工程師承擔這些額外的職責后，工作量大大增加。作為維修管理員，
他只有最少量的準備工作。
由于總工程師/維修管理員還沒有完成ECTM 培訓，伊斯特蘭航空公司把ECTM
數
據發送給發動機制造商的駐場分析代表。
“然而，并沒有按照發動機制造商要求或AD/ENG/5 中要求的頻度記錄或提交
ECTM 數據。事故發生前，CASA 的監察員沒有發現營運人的ECTM 程序有任
何問題。”
AD/ENG/5 要求在ECTM 數據有顯示，或在3 個月或220 小時的最大時間間隔
其
中之一到期時，進行壓縮機性能恢復沖洗（壓縮機沖洗）。
報告稱，“[壓氣機]沖洗包括往發動機的壓氣機內部注入化學溶液，來清潔可能
存
在的污染物，比如塵埃和鹽類沉淀物，以便達到恢復性能的目的。”
維修記錄顯示，左發動機上次的壓氣機沖洗是在事故發生前5 個多月。
報告稱，“如果左發動機的[壓氣機]沖洗是在適當時候進行的，可能會有效除去
冷
部件性能退化的根源。”
2003 年6 月，CASA 修訂了AD/ENG/5，要求ECTM 數據采集，數據分析和后
續
活動應當遵守加拿大普拉特惠特尼公司的《ECTM 用戶指南和參考手冊》，ECTM
程序
應當包括執行程序人員的技能要求和培訓要求。AD 修訂版也要求營運人在必要
時審
查、修訂ECTM 程序，至少兩年一次，并且向CASA 報告“所有主要的缺陷和
影響發
動機壽命的缺陷”。
世界民航安全信息2005 年第9 期（總35 期）
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CASA 在2004 年4 月向ATSB 報告說，其遵守ECTM 的程序已經通過以下措施
加
強了：
CASA 的相關人員參與[加拿大普拉特惠特尼公司]組織實施的ECTM 培訓；
規劃制定指導材料，評估遵守ECTM 的程度；
提高CASA 職員和該行業對ECTM 的關鍵特征的意識；
CASA 雜志[《澳大利亞飛行安全》2004 年1-2 月]發行了一篇關于ECTM 的
文章，
“及時的一針”。
伊斯特蘭航空公司在事故發生后停止運營。事故調查期間，CASA 審查了昆士
蘭洲
東南地區的其他飛機營運人使用的ECTM 程序。
基于這些調查結果，ATSB 提出以下建議：
CASA就營運人對強制性的渦輪發動機狀態監控程序的要求的遵守程度進行
全國性
審查，尤其是客機運行；
CASA 審查其監察方法，確保今后的監察活動中，對確認營運人遵守強制性
的渦輪
發動機狀態監控程序的要求給予優先考慮，尤其是客機運行；
CASA審查其適航性監察方法和批準的評估方法的認證，以確保提供了充分的
指導，
來幫助CASA 檢查員識別監察和批準活動中需優先考慮的部分，比如遵守適航
　
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