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按照[飛機勤務車輛管制手冊]，稽核所有許可發證機構……采取行動以確保
稽核中提出的建議都予以實施；
制定并給所有[許可]發證機構發布最新的2 類考試內容，包括許可發證機構
進行筆試測驗時的使用指南；
重新發行[2 類駕駛員小冊子]，含有給駕駛員的建議，當他們在飛行區域開
車迷失方向或意識混亂時，停下來等待援助；
設立飛行區域駕駛討論會，與[WorkCover New South Wales]相互促進，該組
織包括各類飛行勤務車輛用戶。
事故預防
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事故預防
儀表進近時飛行員對高度監控不充分導致可控飛行撞地
62 卷第4 期2005 年4 月
2003 年6 月6 日，當地時間19:07，Adventures 航空公司一架執行包機任務的
Piper
Chieftain 飛機（圖－1），在夜間儀表氣象條件下，在新西蘭的克賴斯特徹奇機
場儀表
進近時，撞到了樹和地上。飛行員和7 名乘客死亡；2 名乘客受重傷。飛機受到
損壞。
新西蘭交通事故調查委員會（TAIC）在其最終報告中稱，“事故很可能緣于進
近
關鍵時期飛行員在監控高度上變得分心。他們認為，飛行員失能的可能性不大，
但也
不能排除。”
飛機被農業研究公司包租，把高級職員從克賴斯特徹奇運送到北帕默斯頓，并且
在當天再把他們送回克賴斯特徹奇。
52 歲的飛行員，持有商用飛機駕駛員執照和教練員等級。他有4,325 個飛行小
時，
包括在多發飛機上1,191 個飛行小時，在該型飛機上820 個飛行小時，儀表飛行
151
小時，夜間飛行24 小時。
1994 年，該飛行員和另一個人成立了Adventures 航空公司，以單發飛機實施觀
光飛行。1998 年，Adventures 航空公司兼并了另一個實施觀光飛行和包機飛行
的公司。
2000 年5 月，新西蘭民用航空總局（CAA）接到公司的現役飛行員和它以前的
飛行員的控告，在氣象條件不適合目視飛行規則（VFR）時被迫按VFR 實施飛
行，
之后對Adventures 航空公司進行了抽查。
報告稱，“CAA 分析，那時公司運行風險很高。后來一年的抽查發現有改善，
隨
后的風險評估結果是中度。”
CAA 的記錄包括3 次事故征候，與飛行員實施的儀表飛行規則（IFR）運行有
關，
他當時駕駛的就是失事的飛機和公司的另一種Piper Navajo 飛機。
報告稱，“其中2 次涉及到返回克賴斯特徹奇的VFR 飛行過渡到IFR，第3 次在
飛行員人工駕駛Piper Chieftain 飛機，進近不穩定，飛機低于下滑道并繼
續下降，直到飛機撞地。新西蘭的調查員提出工作負荷高和可能的移動電話呼
叫造成的分心是可控飛行撞地（CFIT）的原因。
——FSF 編輯
世界民航安全信息2005 年第6 期（總第32 期）
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2002 年1 月，涉及到飛行員兩次都未能把飛機建立在克賴斯特徹奇機場20 號跑
道的
ILS（儀表著陸系統）進近航道上，而每次都需要ATC（空中交通管制）引導。
隨后，
目視進近成功。飛行員是首次駕駛Navajo 飛機，不熟悉航空電子設備，這使得
他在
進近時在系統管理上有困難。”
公司在2002 年8 月停止了單發飛機飛行，并且在2003 年1 月縮減機隊到一架
飛機——即失事的這架飛機。事故發生時，飛行員擔任Adventures 航空公司總
裁、運
行經理、總飛行師和教員。
飛行員自從2002 年10 月起一直駕駛這架失事飛機。他主要在日間目視氣象條
件下實施觀光飛行。在飛行失事前90 天中，他累計儀表飛行3.3 小時，儀表進
近7
次，夜間飛行3.2 小時。這期間，他在克賴斯特徹奇機場完成了2 次ILS 進近。
飛機于1974 年在美國制造，在1990 年引入新西蘭。2000 年，加入空氣動力方
面的改進，包括在機翼上安裝渦流發生器，以改善飛機失速特性和單發飛行特性。
截
止到2000 年5 月30 日，飛機累計飛行13,175 小時。
報告說：“對維修文檔的審查表明，所有定期維修都有記錄。飛機的飛行日志上
記錄，僅有一項很突出，即駕駛艙加熱器，它在2003 年3 月18 日停止使用，因
為不
工作而被推遲維修。……然而，在5 月駕駛了該飛機的其他飛行員說加熱器可工
作。”
報告稱，維修員宣布駕駛艙加熱器不能使用后，飛行員可能又讓它工作了，但使
駕駛艙加熱器恢復工作需要測試，卻未進行。
報告指出，“加熱器是IFR 飛行的實用必須品，尤其是在冬天，它本應當優先維
修。事故后測試表明，它情況良好，因此不存在一氧化碳中毒的可能性”。
最近駕駛過該飛機的其他飛行員表示，飛行指引儀、2 號無線電導航設備和無線
電高度表不能工作了。新西蘭民用航空規則（CARs）要求，所有儀表和設備必
須是
可工作的，除了許可的最低設備清單（MEL），這是為在特定條件下，在有部
件不可
工作時用來提供操縱飛機。Adventures 航空公司這架飛機沒有許可的MEL。
報告稱，飛機可工作設備足夠IFR 飛行，“但若有更多設備失效選擇余地便會縮
減。如果當時無線電高度表可用并且正確使用，這就可能會在飛機下降到公布的
最低
進近高度時給飛行員提供告警。
飛機07:29 從克賴斯特徹奇機場起飛，09:30 到達北帕默斯頓。
報告稱，“日間，飛行員留在北帕默斯頓機場等待旅客乘飛機返回克賴斯特徹奇，
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飛機按計劃在17:30 起飛。大約14:30 時，飛行員從機場加油站給飛機加注了350
升
[92 加侖]航空汽油。17:02，通過電話飛行員從克賴斯特徹奇機場的信息中心得
到最
新氣象簡報。”
簡報說明，克賴斯特徹奇機場的天氣狀況暫時會低于公布的ILS 進近最低天氣標
準。
報告指出，“然而，由于預報的天氣是暫時的，盛行天氣預報要好些，而且備降
機場[Woodbourne]天氣適合，因而航班出發是適當的。”
　
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