曝光臺 注意防騙
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但正
常情況下是由持有執照的地面工程師來完成,但不必一定是Fokker70/100 的執
照……
觸摸檢查必須用裸露手指(或戴外科手術用手套保護)觸摸指定區域來查看是否
有冰
/霜/雪/融雪等污染物。要進行這項檢查,需要借助一個最小高度1.0 米(3.3 英
尺)的
平臺以到達這些區域。”
與航空公司給機組人員所寫的程序(英文版)形成對比,SAGAT 操作代理公司
給除冰人員所寫的程序(意大利文版)里說,航空公司的地面人員,飛機的機長
或是
授權進行除冰后檢查的公司負責進行清除冰/霜/雪/融雪等污染物的最后檢查,然
后放
行飛機離場。
報告指出,“SAGAT 操作代理公司和KLM Cityhopper 之間的地面操作合同中
關
于(除冰)/防冰程序的有關內容,與國際航協(IATA)標準操作協議規定不符。”
調查期間,這家航空公司與公司手冊里所列的2 家公司提供了下述貿對的信息:
“KLM Cityhopper 聲稱與意大利航空公司有關于除冰后檢查的口頭協議,該
協議規定當需要除冰時由SAGAT 公司通知意大利航空公司,由意大利航空
公司指派一名地面工程師對完成除冰后的飛機進行檢查;”
“SAGAT 操作代理公司聲稱關于該協議與KLM Cityhopper 公司并沒有任何
口頭的或是書面協議;”
“意大利航空公司的代表則說意大利航空公司不是除冰/防冰完成后執行檢
查任務的公司,并且無論是在評估期間(2001 年1 月,一些歐洲航空公司在
都靈進行評估)還是在這次的嚴重事件發生的時候(2002 年2 月),意大利
世界民航安全信息2005 年第4 期(總第30 期)
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航空公司都沒有與KLM Cityhopper 公司簽訂任何有關的合同;2001 年至2002
年間,意大利航空公司在都靈的人員沒有Fokker70 的證書;并且意大利航空
公司的人員沒有參加對Fokker70 進行除冰檢查的培訓。”
KLM Cityhopper 公司和SAGAT 公司之間就整頓2001 年的除冰評估結果進行
了
交涉。盡管如此,事故發生時,意大利航空公司還是被作為檢查公司列在航空公
司手
冊里。
組織提供的資料分析表明,機長和除冰車人員之間應有不同的分工。
報告說:“對于除冰人員來說,他把‘結果控制權’移交給機長的要求,實際上
與除冰后的檢查有關。而機長的答復——‘好,沒問題’——可能理解為對此的
確認。
另一方面,這位機長除了要求噴灑機翼和尾翼的下表面之外,回想不起曾經與除
冰人
員進行的談話。事實上,這位機長已經想不起與除冰人員的談話可以表明他沒有
明白
‘后果控制權’要求的意義。無法確定機長和除冰人員之間的對話的確切或是預
期的
含義;然而,可以得出的結論是,他們之間對于飛機的最后檢查一定存在誤解。”
“機長聲稱,根據地區運行手冊,意大利航空公司的地面人員應該進行除冰后的
檢查工作。然而,這位機長在除冰之前沒有通知任何意大利航空公司的運行人員,
同
時也未向意大利航空公司的地面工作人員就飛機除冰后的適航索要口頭或書面
報告。
對于這樣或是諸如此類的事情,航空公司沒有任何程序或要求,機長可能認為
SAGAT
操作代理公司已經問過意大利航空公司了。”
報告指出,要給飛機除冰,除冰人員需要意識到透明冰可能存在,并且要注意所
要求的除冰液的型號和濃度,液體溫度,噴灑技術包括不同的噴灑區域的橫截面
積以
及噴嘴到機翼表面的距離。
航空公司內部組織提供的資料分析顯示,對于飛機除冰管理的不恰當的責任分
工,無效的質量保證,以及除冰所涉及的應負責任的管理人員之間不恰當的交流
(如
聯合航空要求——運行1(JAR—OPS1)中要求的組織機構指定的航空公司代表)
這
些都是事故發生的原因。
報告說:“盡管有JAR—OPS1 的要求,KLM Cityhopper 公司在這次嚴重事故征
候之前,其基本運行手冊中規定的責任事項表明除冰運行的責任由地面運行負責
人和
飛行運行責任人共同承擔。”
機場運行
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這家航空公司的質量保證負責人員曾向地面運行部和飛行部的負責人提請注意,
舊有的除冰液體型號不一致以及意大利航空公司在都靈進行除冰后檢查程序也
有差
異,然而他得到的回復是這些都將有所改進。
“盡管質量保證負責人員有好幾次都注意到了他的警告沒有達到他預期的效果,
但他沒有采取進一步的措施,因為他以為下一次審查時情況將有所好轉,”報告
中說。
“另一方面,有關負責人已經注意到了除冰問題的存在但卻認為這類問題太多不
好解
決更何況還有更加重要的情況要處理。”
以下是報告關于除冰及進行除冰后檢查簽訂合同的結論:
“該航空公司的運行公司的要求,程序以及設備不足以確保發現和清除透明
冰”;
“根據公司清除冰及其殘余的工作表,在有雨機翼又冷又濕的情況下,要求
噴灑至少75%的二型除冰液,作為防冰措施的第二步”;
“飛行前所完成的除冰工作不能清除機翼上表面的明冰”;
“機長和除冰人員之間對于飛機的最后檢查存在誤解”;
“在都靈沒有預備好的合適的平臺(1.0 米高),除冰代理和飛機上都沒有
可
用的外科用保護手套;”
“除冰措施進行完畢之后,沒有發現機翼上表面有(透明)冰;”
“公司有關透明冰的確認、探測、和清除的公布信息不全面且易混淆,不能
保證明冰的發現和清除”;
“KLM Cityhopper 公司未與都靈的檢查公司簽訂合同”;
“關于除冰過程的質量體系沒有起到作用。反饋體系未能確保必要的改正措
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世界民航安全信息5(23)