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時間:2010-05-21 08:41來源:藍天飛行翻譯 作者:admin
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施及時得以確認和實施”;
“機組人員沒有意識到KLM Cityhopper 公司在都靈沒有除冰/防冰的檢查
公司”;
以下關于簽訂有關除冰及除冰后的檢查合同的建議對于航空公司有指導意
義:
“明確負責人有關除冰措施的責任,并指定相應的權力”;
“檢查修改地面操作的合同以符合工業認證協議的規定”;
世界民航安全信息2005 年第4 期(總第30 期)
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“檢查公司要求、程序、培訓和發布在公告上的有關透明冰的檢測與清除的
信息(基本運行手冊、地區運行手冊以及飛機運行手冊)”;
“規定并告知機組其在地面操作公司完成工作中的相應責任”。
通用的建議包括以下內容:
“歐洲航空局和國際航空局應該建立其有關地面操作公司的國際安全標準及
程序。”
“意大利的地面運行公司也應該公布除冰/防冰運行手冊(正式版本為意大
利語版)的英文版本”。
事故預防
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事故預防
隼20 飛機違背進近程序在格陵蘭發生CFIT
61 卷第11 期2004 年11 月
2001 年8 月5 日,大約在世界協調時4:43(當地時間1:43),一架達索-隼20 飛
機正在執行貨物包機飛行,在黑暗的夜間目視氣象條件下,向(格陵蘭)納薩爾
蘇瓦
克(Narsarsuaq)機場07 號跑道著陸的最后進近階段,在機場西南4.5 海里(8.3
公里)
撞地。飛機被摧毀。機長、副駕駛和旅客喪生。
丹麥航空器事故調查局(AAIB)在其最終報告中表示,違反進近程序和缺乏垂
直方位意識是構成該可控飛行撞地(CFIT)事故的引發因素。
報告稱,“CFIT 事故中發現的最普遍因素在該事故中都出現了。飛行機組沒有

循標準操作程序(SOPs)(遵守進近程序,高度忽見,檢查單讀數)。此外,
近地告警
系統(GPWS)失效,飛行機組處于最疲勞狀態。缺乏機組資源管理(CRM),
違反
SOPs 除去了防止CFIT 的重要防護措施。
“該事故中,直到撞擊前飛機都能夠操縱,并且在飛行機組的控制下。沒有跡象
表明飛行機組意識到了接近山區地形。因此,認為它是CFIT 事故。”
機長56 歲,副駕駛40 歲,旅客36 歲,都持有航空公司運輸[機]飛行員執照。
報告稱,“盡管旅客被允許作為副駕駛在該飛機上飛行,但不能認為他是換班飛
行員,因為飛機上沒有經批準的其他備用設備”。
調查員沒能得到飛行員飛行經驗的文件。
飛機制造于1966 年,在德國注冊,由機長自己擁有的公司運營。副駕駛是公司
維修、機組培訓和地面運營的主管。旅客被雇傭作副駕駛。公司還有另外四名雇
員。
公司按照歐洲聯合航空規格批準,用隼式20 飛機,在國際民用航空組織(ICAO)
歐洲地區和地中海地區進行客運、貨運和醫療服務飛行。
調查人員認為,飛行機組在夜間非精密儀表進近期間觀察到了機場燈光,
為了節省時間,繼續目視飛向機場。機組遇到了黑洞效應,沒有意識到飛機
高出地形的高度。
——FSF 編輯
世界民航安全信息2005 年第4 期(總第30 期)
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報告稱,“運營人在北大西洋[區域]和北美洲[區域]運營,沒有經德國航空當局
批準。AAIB 認為,發現這種情況并未對這一系列事件產生主要影響,但飛行機
組對
上述區域內的運行缺乏全面了解很可能是次要的緊張因素。”
事故發生前一日,飛行機組執行一次包機飛行,從德國漢諾威到西班牙馬洛卡的
帕爾馬。班機12:17 起飛。那天晚上,機組按日程計劃要執行另一包機飛行,20:00
從波蘭格但斯克起飛,09:00 到達美國肯塔基州路易斯維爾。然而,由于在帕爾
馬延
誤了2 小時,21:06 才到達格但斯克。
飛機加油,飛行機組裝載貨物,
內有209 箱汽車零件,重1,567 磅(711
公斤)。公司的運行手冊上要求機組
在機場留下裝載配平文件的副本,但
他們沒留。不過報告稱,飛機很可能
是在裝載配平限制之內的。
飛機22:18 在格但斯克起飛。機
組把飛機著陸在丹麥哥本哈根機場
和冰島凱夫拉維克機場,目的是要加
油。在凱夫拉維克機場,Narsarsuaq
的當前天氣報告沒有找到。
報告稱,“操作代理讓機長注意
缺乏Narsarsuaq 的最新天氣報告,但
看來機長不大關心。操作代理的大體
看法是機長似乎很有壓力”。
凱夫拉維克飛往Narsarsuaq 的航班飛行計劃中列出將格陵蘭的坎格魯蘇阿克機

作為備降機場。[坎格魯蘇阿克機場,又叫南斯特倫菲爾尤機場,位于Narsarsuaq
西
北方向大約389 海里(720 公里)。]報告稱,飛行計劃上本應列出兩個備降機
場的,
因為在凱夫拉維克機場沒有Narsarsuaq 的天氣報告。
飛機03:00 在凱夫拉維克機場起飛。副駕駛正在操縱飛機飛行。飛機在巡航飛行,
高度層(FL)260(大約26,000 英尺),04:23 時大約在Narsarsuaq 以東50 海里(93

事故預防
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里),這時機長和Narsarsuaq 飛行情報服務站(FIS)確立了無線電通信。機長
告訴FIS
工作員,他們預計04:38 過Narsarsuaq 無方向無線電信標臺(NDB)。
FIS 操作員告訴飛行機組,允許他們下降并讓穿過飛行高度層(FL)195 時報告。
飛機的操作移交給了機長,他有在Narsarsuaq 的飛行經驗。04:34,副駕駛告訴
FIS 操作員,飛機正穿過FL195。FIS 操作員讓飛行機組離機場10 海里(19 公
里)時
報告。
下降期間,飛行機組檢查07 號跑道的NDB/DME(測距儀)進近程序。機場沒
有其他進近程序可用了。
04:37,副駕駛告訴FIS 操作員,飛機距機場10 海里。FIS 操作員讓機組同
Narsarsuaq 機場飛行情報服務站(AFIS)建立無線電聯系。
副駕駛告訴AFIS 操作員,飛機正穿過FL130。
報告稱,“AFIS 操工作員報告說,[機場區域]沒有交通活動的報告,飛行機組
 
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