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世界民航安全信息2005 年第6 期(總第32 期)
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報告稱,“該區域內有霧,而且一片漆黑,地面能見度很差,并且沒有其它位置
指引,比如目擊者或緊急定位發射機(ELT)信號。有架直升機在待命,但情況
不適
合直升機搜尋。”
飛機一撞擊緊急定位發射機就激活了,但遇險信號沒有探測到,因為飛機后部脫
離時天線也脫離了。報告稱,起初為搜尋提供的事故現場可能的地理坐標不正確,
這
樣搜尋也受到妨礙。
報告稱,沒有目擊者,在漆黑有霧的夜里也沒有什么能供搜尋人員看看、聽聽,
或聞聞。
21:24 發現飛機遺骸。兩名幸存者由救護車運送離開事故現場,并給予急救。對
其他乘機人員的驗尸表明,他們由于多處受傷當即死亡。這些創傷是撞到樹上引
起的。
報告稱,“由于撞樹被鈍物所致的外傷,可能對乘客直接造成致命傷害,而不是
被限制在機艙內造成的碰撞傷或制動傷。有些創傷可能是由于機艙頂蓬分離。兩
名幸
存者在副駕駛座位和右側的前排旅客座位就座,他們都不在大樹侵入的路線上,
受到
較少的卻仍然嚴重的創傷。”
對飛行員的驗尸發現他患中度冠狀動脈疾病很長時間了。
報告稱,“飛行員的CAA 體檢病歷本上沒有記錄冠狀動脈疾病癥狀,而且這也
沒
有向他的家庭醫療顧問報告。”
“然而,飛行員的心臟病可能并未取消他獲得一級健康證明的資格”,報告稱,
“驗尸未發現心臟損傷的任何跡象”。
“所以,認為因心肌功能不全而突然喪失能力未必可能。幸存的乘客對飛行員在
進近開始時的工作說明也表明,在這個時期飛行員并未喪失能力。然而,要完全
排除
在儀表進近期間心臟病發作或局部短暫缺血[血流不足]的可能性也不合理。
報告稱,驗尸時沒有發現心臟病發作或局部短暫缺血的跡象。
調查員確定,事故發生時,Chieftain 飛機的發動機和螺旋槳工作正常,而且飛
機
可能未受B737 飛機的尾流影響。飛行員的高度表和水平位置指示器(HIS)經
測試
發現,進近時它們可能工作正常,沒有毛病。而下滑道接收器嚴重受損,測試失
敗。
飛行時有好幾次移動電話呼叫,但進近時只有一次,是飛行員的移動電話打的。
通話從19:04:36 開始,一直持續到19:07:45 飛機撞地(3 分9 秒)。
報告稱,“飛機在進行ILS 進近時,飛行員用移動電話打給家里,沒人接聽,而
事故預防
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是連接到語音信箱了。他的女朋友聽到最初一分鐘的通話,稍后就只聽到飛機發
動機
發出的連續不斷的噪音。她停止錄音,沒再收聽。她說之前有類似的呼叫,是飛
行時
快速撥號盤無意地撥號發出的。”
報告稱,如果移動電話呼叫源自快速撥號盤按扭無意中被觸動,這就不會分散飛
行員注意力,不過可能會對下滑道信號有電子干擾。然而,很可能是有意呼叫的。
報告表明,“坐在副駕駛座后邊的乘客看見了飛行員在飛行后期把自己的移動電
話拿到耳邊,而且記錄表明他的移動電話在這之外只有一次通話,就在62 分鐘
前,
即17:52。就要截獲ILS 信號時,出現了一次有意的呼叫;剛開始人工駕駛后,
由于
工作負荷高,而且即將進行儀表進近,要全神貫注,飛機變得不可靠。
CARs91.7(a)部分規定,“飛機按IFR 運行時,任何人,任何營運人或飛機機
長都不得在飛機上使用移動電話或其他用于發射電磁能的便攜式電子裝置。”
報告稱,許多事故報告確認了,飛機上使用移動電話的確是給航空電子設備的正
常功能帶來隨機干擾的原因之一。報告包括實驗室試驗的一些結果,是2002 年
10
月由英國民用航空局(U.K. CAA)實施的模擬移動電話發射試驗,通過一個甚
高頻
電臺,一臺有HIS 的導航接受機和附屬指示器,以及一個遙控陀螺羅盤。
信號強烈時,類似設備或其配線30 厘米以外的移動電話出現的情況一樣,除下
滑道指示儀外,其它儀器的讀數都有異常。報告表示,[U.K. CAA]所做試驗確認
了飛
機上的移動電話是一種干擾源,并且贊成當前立法限制在飛機上使用移動電話。
事后檢查機場的ILS 設備,未發現異常。報告稱,盡管調查員未能確定飛行員是
否收到了錯誤的下滑道指示,但飛行員的移動電話造成的干擾有可能導致錯誤的
指
示,而HIS 上的下滑道告警信號并未激活。
報告表示,雖然U.K. CAA 的試驗沒有表明下滑道受到干擾,卻也沒有排除這種
可能性;他們把移動電話確定為這種普通航空電子設備的干擾源。
報告稱,在當時的天氣條件下,使用自動駕駛儀進近對飛行員是有幫助的。
報告稱,“飛行員進行不穩定的高速儀表進近時的動作和技術;后期恢復人工駕
駛;執行儀表著陸進近未使用自動駕駛儀;若是有意的,以及移動電話呼叫,會
使他
工作負荷高,而且可能導致超負荷,注意力分散。飛行員沒能停止下降很可能是
由于
注意力分散或負荷過多,導致他在飛機接近最低高時沒有監控高度表。
飛行員開始下降到低于2,000 英尺時,飛機地速大約150 節。ATC 失去雷達聯
絡
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時,飛機在200 英尺以下下降,地速141 節。報告稱,Chieftain 飛機“穩定進
近的恰
當速度”約在110 節到120 節間。
失事飛機按CARs135 部運行,這部分支配著直升機、小型飛機[旅客座位數少于
10 或最大起飛重量(MTOW)小于等于5,700 千克/12,500 磅]的商業運行。飛
機沒有
配備,135 部也未要求配備近地警告系統(GPWS)或地形提示和警告系統
(TAWS)。
報告稱,CAA 計劃要求按125 部運行的飛機安裝TAWS,125 部支配中型飛機
(旅
客座位數在10 到30 之間,或最大業載小于等于3,410 千克/7,500 磅,而且
MTOW 大
于5,700 千克)的商業運行。CAA 沒有打算要求按135 部運行的飛機安裝
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