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事
件（占4.8％），報告了滑梯問題。第一起，滑梯在充氣時扭曲。第二起，滑梯
被刺穿了
（可能是被高跟鞋刺穿的）。第三起，滑梯部分的展入了飛機廚房。
· 一份美國的數(shù)據(jù)抽樣包含了130 起涉及滑梯展開的事件（包括事故和事故征
候），
其中的80 起有事故經(jīng)過的描述。對這80 起撤離事件的分析顯示，7 起事件（占
8.8％）
中，滑梯未能正常的使用。3 起事件（占3.8％）中，滑梯未能充氣；1 起事件，
滑梯脫
離并從飛機上落下。七類涉及滑梯問題的事件中仍有三類未被報告過。
當分析顯示事故數(shù)據(jù)與事故征候數(shù)據(jù)相比較滑梯問題的發(fā)生率有很大不同的時
候，
客艙安全
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NLR 研究人員提出的一個原因是事故征候的報告也許并非前后一致的提到滑梯
問題，
即使已發(fā)生了滑梯問題，也不一定提到。
即使是風力不大的風，由于不利的風向，也很可能在滑梯展開時造成滑梯問題。
另
一個因素是陣風，即使風力不大，強烈的陣風仍然會對滑梯的展開和使用造成困
難。據(jù)
NLR 研究人員所知，目前民用航空條例還沒有將強烈的陣風對滑梯正常使用的
影響考
慮進去。
比如歐洲和美國的民用航空條例規(guī)定：經(jīng)批準的輔助手段是必須在從最大臨界的
角
度導(dǎo)入的25 節(jié)風力的情況下，僅靠一個人相助就能夠展開，并在乘坐人員安全
撤離到
地面之后仍然可用。這里的臨界角度是飛機和風之間的角度，在這個角度上合成
的風力
對輔助手段會產(chǎn)生最大的作用。這項規(guī)定源于20 世紀80 年代中期的一項建議
（歐洲聯(lián)
合航空條例，1994 年5 月27 日生效，美國聯(lián)邦航空條例1996 年12 月9 日生
效。）
表3 中的飛機除了B737－800 在1998 年才獲得生產(chǎn)許可外，其他的飛機早在
1990
年之前就獲得生產(chǎn)許可。這就意味著表3 中涉及飛機的滑梯問題豁免目前有關(guān)最
大風速
要求，根據(jù)這個要求經(jīng)批準的輔助手段（自助滑梯或同等的設(shè)備）必須起作用，
這是因
為這些飛機的生產(chǎn)許可證先于這個要求了。表3 中B737－800 的那次事故，平
均風速
是28 節(jié)，比滑梯本應(yīng)能正常使用的最大風速稍大點。
基于這項研究，NLR 對航空業(yè)提出了下列建議：
· 向所有相關(guān)各方（包括民航當局、運輸安全局、飛機制造商、撤離滑梯制造
商
和航空公司）傳播這些研究成果和結(jié)論。
· 分析強陣風對滑梯正常功能的影響。
· 分析滑梯的服務(wù)難度報告（SDRs），以識別其與事故撤離、事故征候撤離中
所
發(fā)現(xiàn)的問題之間的關(guān)系，并觀察任何影響滑梯可靠性的規(guī)章
世界民航安全信息2005 年第9 期（總35 期）
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世界航空安全自愿報告系統(tǒng)
編者按：
隨著各個國家和地區(qū)的航空安全保密系統(tǒng)的建立，自愿報告系統(tǒng)對世界民航安全
的
貢獻得到了越來越多的認可，2001 年11 月1 日，國際民用航空公約附件13 做
出修改，
要求各成員國建立自己的自愿報告系統(tǒng)。
中國航空安全自愿報告系統(tǒng)（SCASS）于2004 年9 月正式運行，得到了民航界人
士
的廣泛關(guān)注與大力支持，SCASS 的正式運行翻開了中國民航安全信息收集和分析
工作的
新篇章，到目前為止SCASS 共收到報告20 份，根據(jù)所接受的報告發(fā)布告警通告2
份，
出版信息簡報2 期，為改善中國民航的安全起到了積極的促進作用。
為使大家更好的了解世界各國航空安全自愿報告系統(tǒng)的發(fā)展動態(tài)，我們在連載各
國
自愿報告系統(tǒng)報告的同時，將陸續(xù)向大家介紹世界各國的自愿報告系統(tǒng)以及
SCASS 的最
新動態(tài)，希望能給業(yè)界人士提供有益的參考和幫助。
世界航空安全自愿報告系統(tǒng)
自愿報告系統(tǒng)可獲取大量的第一手航空安全資料，特別是珍貴的人為因素資料，
為
制定有效的改正措施、開展研究工作以及制定宏觀政策提供了基礎(chǔ)。因此建立自
愿的航
空安全報告系統(tǒng)，已經(jīng)作為提高航空安全水平的一個重要途徑。
上世紀七十年代中期，美國開始研究自愿報告系統(tǒng)，后來發(fā)展成為全球最早實行
的
航空安全報告系統(tǒng)ASRS，并獲得了很大的成功。鑒于ASRS 的成功，英國、加拿
大、澳
大利亞、新西蘭等國先后開發(fā)了適合于其國情的保密性的自愿報告系統(tǒng)，自1999
年后
韓國和日本、我國的臺灣也建立了保密的自愿報告系統(tǒng)。
在2001 年11 月1 日，國際民用航空公約附件13 作了修改。為促進實際或潛在
的
安全缺陷的信息收集，在強調(diào)各成員國應(yīng)該建立強制的事件報告系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，
它對事
件的自愿報告系統(tǒng)也提出建議，即“各成員國應(yīng)該建立自愿的事件報告系統(tǒng)以促
進收集
那些強制的事件報告系統(tǒng)沒有收集的信息。（8.2）”，以及“自愿的事件報告
系統(tǒng)應(yīng)該是
非懲罰性的和對信息源提供保護。（8.3）”因此，自愿報告系統(tǒng)是信息收集的
重要方面，
也是強制報告系統(tǒng)的有益補充。
世界航空安全自愿報告系統(tǒng)
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為盡快在世界范圍內(nèi)建立保密自愿報告系統(tǒng)，上個世紀80 年代初在前ASRS 主席
提
議下成立了國際航空安全保密系統(tǒng)組織ICASS (International Confidential
Aviation
Safety System)，主要致力于各國和地區(qū)的航空安全保密系統(tǒng)的建立，促進世界
民航安
全水平的提高。近年來，ICASS 每年召開年會，與會者加強交流，推廣經(jīng)驗，研
究對策。
目前，國際上對自愿報告系統(tǒng)的目的、作用和原則基本達成了共識。
國際上對自愿報告系統(tǒng)的認識
一、自愿報告系統(tǒng)的目的
建立自愿報告系統(tǒng)的目的和意義是基本相同的，主要包括以下方面：
（1）找出航空系統(tǒng)存在的不足，以提高當前航空系統(tǒng)安全水平；（2）為航空系
統(tǒng)
的規(guī)劃與改進，特別是“人為因素”的研究提供資料數(shù)據(jù)，為政府、工業(yè)、學院
　
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