曝光臺 注意防騙
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應當確立并保持適當的下降角和下降率。利用各種可用著陸設備[ILS,VASI
(目視進近坡度指示儀),PAPI 等]。非精密進近需要較大的下降角,直到下
事故預防
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降到MDA 最低下降高度;
空速應當平穩,并且在預定速度范圍內(加減5 海里/小時)內。短暫而較小
的偏離如果得到立即修正,是容許的。
報告稱,“調查表明,從晚上大約12 點到6 點,尤其是03:00 到05:00 之間,由
于疲勞,飛行員的警惕性和能力都會下降,飛行機組出差錯和發生事故的可能性
要更
大。與疲勞相關的事故有一個共同的結果,這就是盡管有越來越多的提示表明需
要中
止進近,但還是傾向于繼續進近。”
大約在05:36:37’,飛機從左四邊轉向五邊,距機場2.5 海里(4.6 公里)。調查
人
員所做的性能研究表明大約在此時,從駕駛艙看,PAPI 很可能顯示1 白3 紅,
這表
明飛機稍偏低。PAPI 由在跑道入口不遠的4 個發光盒組成,它們垂直于跑道中
線排
列。3 秒后,PAPI 好像顯示4 個紅燈,表明飛機過低。(PAPI 顯示2 紅2 白
表明飛機
正好在3 度的下滑道上。)
發動機推力短期內從ERP 值1.05 增大到1.24,接著又降為1.17。
約在05:36:48’,CVR 記錄了GPWS 輸出500 英尺,機長宣布:“穩定”。性能
研
世界民航安全信息2005 年第5 期(總第31 期)
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究表明,飛機距跑道1.8 海里(3.3 公里),正在以1,248 英尺/分的下降率下降;
空速
152 海里/小時。
報告稱,“盡管飛機的空速在目標范圍內,但飛機不滿足聯邦快遞的穩定進近標
準,因為下降率超過了聯邦快遞建議的1,000 英尺/分,發動機推力設定小于要求
的
EPR 值1.3 到1.45,而且PAPI 指引信號燈光表明下滑航跡偏低。”
05:36:49’,副駕駛說,“我將不得不保持略高,或者將要飛過跑道端”。飛行數
據
記錄器(FDR)的資料表明,發動機推力從EPR 值1.17 增大到1.20。下降率從
1400
英尺/分降為960 英尺/分,但飛機仍低于正確的下滑道。
調查人員沒有確定副駕駛為什么減小推力。
報告稱,“GPWS 輸出500 英尺,而對飛機場面高度的錯覺(可能是黑洞效應
和
跑道有微小的上坡造成的),有可能當時副駕駛正在嘗試調整這一沖突。”
報告稱,“進近后期注意到PAPI 顯示4 個紅燈本應引起更加積極的反應的(比
如
立即爬升或復飛)。”
副駕駛說他將會“飛過跑道道端”時,機長回應說:“哦,好!……開始有一點
看不清了,我想我們會一切順利。好。”
性能研究表明,飛機距跑道0.9 海里(1.7 公里),正以每分鐘528 英尺下降穿
過
離地高度200 英尺;空速146 海里/小時。
報告稱,副駕駛說的“我將飛過跑道道端”以及機長說的“開始看不清了”,表
明機組可能已經遇到暫時的能見度障礙,比如云或霧。
報告稱,“盡管短暫的障礙會有助于解釋障礙出現時為何飛行機組未能識別PAPI
指引,它也不能解釋為何之后進近過程中3 名飛行員都未能識別PAPI 顯示4 個
紅燈。
此外,按照聯邦快遞的程序(以及FAA 規則),目視進近期間的任意時刻,如
果跑道
的進近一端變得模糊,飛行員應當進行復飛。”
機組在國有森林地帶上空進行進近,沒有地面燈光也沒有其它目視參考來提示高
出地形的高度。
聯邦快遞有關黑洞進近的復訓課程提醒了,在夜間越過地形進行目視進近,并且
只有最低限度的可視地面特征或燈光時,飛行員常常會感到飛機比實際高度要
高。副
事故預防
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駕駛是1999 年接受該培訓的。調查表明,類似這種情景時,飛行員進近一般會
比正
常偏低,直到差錯顯而易見(通常要到距跑道2 至3 海里[4 到6 公里]時),這
時飛行
員要采取措施改出。
報告稱說:“的確,失事當天晚上,副駕駛做的進近偏低,起始下降比正常的坡
度要大,這是黑洞進近的特征。……PAPI 燈光……是黑洞情形下一種公認的可
用對
策,本應當有效利用實際卻沒有,以保持正確的下滑道。”
05:37:13’,飛行機械員說,“著陸前”檢查單完成。這是CVR 記錄到的機組成
員
最后的談話。
05:37:14’,CVR 記錄到GPWS 輸出100 英尺。FDR 資料表明,發動機推力增
大
到ERP1.34,后來又到1.46。CVR 記錄到GPWS 輸出“50”、“40”、“30”
以及“坡
度角,坡度角”,都掩蓋在幾聲“嘎吱”以及“又大又長又尖的叫聲”中了,之
后05:37:36’
記錄終止。
飛機撞到了距跑道進近一端3,650 英尺(1,113 米)的大樹上。殘骸的軌跡在森
林
地帶延伸了約2,094 英尺(639 米)。機組在火勢蔓延到駕駛艙前從駕駛艙左側
的活動
窗撤離了飛機。
報告指出,“與聯邦快遞的程序相反,飛行機組沒有有效地共同工作來執行飛行
任務,并監視保持穩定的進近。”
報告稱,“沒有跡象表明,缺乏協作是這3 個飛行員的行為特性(審查公司記錄
以及采訪其他飛行員都得出對他們的能力肯定的稱贊的描述)。”
引述進近著陸事故整理(ALAR)工作組的研究結果,發現63%
的進近著陸事故都存在監控不充分的引發因素。報告稱,“這次事故的詳情說明
了機
組成員對其他成員及自己的工作積極監控的重要性。”
為了強調監控的重要性,這次事故后,聯邦快遞把術語“不操縱飛機的飛行員”
改為“監控飛行員”。FOM 也加以修訂,要求飛機到離地高度1,000 英尺時,
目視進
近和儀表進近必須是穩定的,并規定了目的機場塔臺不運行時飛行員必須使用的
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世界民航安全信息5(44)