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復飛是試圖從低能態的條件下脫離公布的復飛程序認定的飛行界限。飛機的
低
能態主要是由于功率在慢車位造成的。
復飛程序步驟的連續性、特別是在指示空速之前引導修正俯仰角、指令條的
強
制性以及在起動復飛程序時要求的精力高度集中導致副駕駛在試圖復飛的過
程當中沒有能夠適當地監控空速。
在復飛中按指令條來操縱仰角不能保證安全的飛行速度。因為指令條的位置
沒
有考慮空速、襟翼位置、攻角改變速率等計算失速裕量需要考慮的事項。
按照為進行飛機認證而做的復飛演示條件不能作為資料的組成部分，來指導
飛
機復飛程序的極限和界限。當使飛機復飛程序和訓練手冊相一致時，這會導致
這些因素不會考慮在內。
公布的復飛程序沒有適當的反映，一旦功率已減至慢車著陸時，飛機不接觸
跑
道可能難以完成復飛（主要是因為發動機加速到復飛推力需要時間）。
加拿大航空公司經加拿大運輸委員會批準的改出失速培訓，當出現飛機振桿
器
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觸發和飛機失速的情況時，機組人員無法準備好應對這一情況。
結冰探測和通告系統的局限以及使用機翼防雪的程序不能確保基于機翼在飛
行過程中保持不結冰的狀態。
積冰研究表明飛機在失速之前至少60 秒鐘已經處于結冰環境，在此期間一薄
層有一定硬度的混合冰可能積在了機翼的前邊緣上。機翼上的任何結冰都可能
降低失速保護系統的安全裕量。
在1966 年結冰探測系統和相關程序認證確定的失速裕量，沒有適當考慮逐漸
增加的結冰顯示低于跑道入口的探測點，存在的結冰咨詢低于400 英尺。
失速保護系統按照設計工作：這不能避免與機翼性能降低相關的失速。
Ⅰ類進近沒有Ⅱ類進近要求的其他導航和防護設備。
加拿大的規章中關于Ⅰ類進近的規定比其他國家都要寬松，不符合ICAO《國
際標準和建議慣例（附件14）》，其中定義了能見度極限。在加拿大，能見度概
念不是跑道視程而僅僅是咨詢能見度。
即使Ⅰ類進近可以在低于規定的著陸進近最低天氣條件下進行，但是沒有對
飛
行機組人員進行任何特殊培訓的要求，并且沒有在此條件下飛行對飛行機組能
力進行測試的任何要求。
加拿大航空公司的程序要求在進行Ⅱ類進近時，在所有天氣條件下，都由機
長
操縱飛機。然而，在低能見度條件下Ⅰ類進近時由機長決定誰來操縱飛機，而
機長可能無法正確判斷副駕駛執行進近的能力。
飛機失速時攻角和最大升力系數（Clmax）分別比一般失速低4.5 度和0.26。
最后進近時低于地面以上1,000 英尺高度，此次事故飛行中機翼性能比之前
飛
行相同階段的性能有所降低。
工程模擬比較表明，飛機在離地面400 英尺和500 英尺高度上有兩次在機翼
站
位（WS）247 和WS253 之間的氣流分離，飛機性能階梯下降。
機翼前緣上的凹陷沒有對航空器的性能造成顯著影響。
兩個機翼前緣的密封物有的地方丟失，有地方又突出表面2～3 毫米。試飛表
明，密封物弦向突出的影響可使飛機機身最大迎角降低1.7～2.0 度，最大升力
系數減小0.03～0.05。
我們認為由于地面效應造成的攻角的最大量降低估計在0.75 度～0.5 度的量
世界民航安全信息2005 年第2 期（總28 期）
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級；在復飛操作過程中航空器攻角受到了地面效應的影響。
密封物和地面效應的影響加起來還不足以說明事故飛機經歷的性能損失；結
冰
是余下的性能損失的最可能原因。
在當時的飛行條件下，尤其是考慮到開始復飛時航空器的能量狀況，龐巴迪
公
司、加拿大運輸委員會和加拿大航空公司沒有一方可以確保規章、手冊和培訓
計劃可以讓飛行機組能夠成功地、順利地轉到進行目視著陸或者復飛。
其他發現：
按照規章和加拿大航空公司的培訓和標準，除了關于應急設備的一些較小的
培
訓差異之外，機長和副駕駛都經過認證并有資格執行飛行任務。
按照現有要求，發生事件的航空器乘務員受過培訓并有資格執行這次飛行任
務。
在整個飛行過程當中，航空器的重量和重心都沒有超出其極限。
記錄表明，航空器按照現行規章和經過核準的程序進行了鑒定、裝備和維修。
在飛行前或者飛行當中沒有發現任何跡象表明飛機部件失效或者出現故障。
當振桿器觸發時，機組人員在不與地面進行聯系的情況下安全地著陸或者完
成
復飛是不太可能的。
當選擇復飛功率時，預計的發動機加速度速率應該將推力桿猛擊到復飛功率
設
置位置。
飛機沒有安裝緊急定位發射機，并且規章也沒有做此要求。
沒有緊急定位發射機可能延遲了對于飛機位置的定位和確定機上人員。
乘客和機組人員沒有有效的手段向救援服務人員發出緊急求救信號。
盡管規章要求進行應急操作培訓，但是飛行機組在他們的初始培訓計劃中沒
有
接受關于任何應急出口操作的實際培訓。
加拿大航空公司的飛行機組初始培訓計劃不包括關于實際機翼上方應急出口
或者飛機安全艙口的操作。
關于應急出口的操作和使用，加拿大航空公司每年一次的飛行機組人員緊急
程
序培訓不包括要求進行的三年一次的實際培訓。每年的應急出口培訓只是進行
示范。
飛行機組人員不知道飛機上的一個撬桿是標準的一架設備。
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飛機上的四個應急手電筒全部放在機上一個相同的通用區域，增加了在事故
當
中所有手電筒都無法拿到或都無法使用的可能性。
ACA646 航班到達時，弗雷得里克頓機場有一名飛行服務站專家和一名塔臺
管
制員，這一點不是造成該事件的因素。
安全措施
采取的措施
1. 采用飛機防冰措施
在調查中發現操作程序以及結冰探測系統的局限性不能確保飛機機翼和發動機
在
飛行中不結冰。
1998 年3 月11 日，發布的“結冰”告警中指出其有效高度在無線電高度400 英
　
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