. 缺乏機組交叉檢查。
掌握減少進近及著陸事故的方法
簡令技術 :
盡管有效的簡令可提高機組的標準化和交流,但簡令技術的重要性卻通常被低估。
在每個航段對同樣的問題做例行公事的和正式的重復可能產生副作用。通過強調進近的特殊方面或實際的氣象條件和情況來改編和擴展簡令可得出更生動和更有效的簡令。
簡令應能吸引 PNF的注意力。
簡令應能幫助 PF(簡令的發出者)和 PNF(簡令的接收和應答者)了解事件和動作的順序、安全關鍵點以及進近中特殊的危險和情況。
交互式的簡令可以實現簡令的兩個重要目的,為 PF和 PNF提供一個機會:
. 彼此糾正,和,
. 分享共同的進近思維模型。
機組/ATC的交流 :
當我們理解某一消息中所包含的信息的思維過程能夠接受所接收的信息時,可以實現有效的交流。
此思維過程可以總結如下:
. 我們如何感知消息?
. 我們如何改造消息中包含的信息?
. 我們如何把信息與目標或期望聯系起來?及,
. 在這個過程中有什么偏離或錯誤?
機組資源管理 (CRM)的研究強調思維過程的角度和期望值的重要性。
進近及著陸事故中的人為因素
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空中客車工業公司
飛行運行支援
以下因素可能影響對通話的正確理解:
. 高的工作負荷;
. 疲勞;
. 不遵守“禁止干擾駕駛艙”的規定;
. 注意力被分散;
. 干擾;及 /或,
. 沖突和壓力。
這可能導致:
. 不完整的通話;
. 遺忘呼號或使用不正確的呼號;
. 使用不標準的用語;及 /或,
. 沒有聽或響應,
機組間的交流:
駕駛艙內干擾和分散注意力的行為會打斷正在進行的駕駛艙活動的流程(即:動作或通訊),如:
. SOP;
. 正常檢查單;
. 通訊 (即:收聽、處理、響應 );
. 監控任務;及 /或,
. 解決問題的活動;
由于干擾或分散注意力的行為導致注意力轉移,常常使機組感到匆忙并且要面對互相競爭優先權的任務。
由于面臨同時出現的任務需求,人的自然反應趨向于完成一項任務而損害了另一項任務。
除非利用適當的技術通過設定優先權來減輕這種現象,否則這種對注意力的干擾和減弱可能導致:
. 不監控航徑(可能導致高度或航道偏離或操縱飛機撞地);
掌握減少進近及著陸事故的方法
. 漏聽或誤解 ATC指令 (即:可能導致飛行沖突或入侵跑道 );
. 若在執行正常檢查單時被打斷(例如高度表調定),則可能導致遺忘一個動作且沒有檢查和糾正因此導致的非正常情況或形態;及 /或,
. 留下不確定的問題沒有解決(例如:關于 ATC指令或非正常情況)。
高度表調定和高度偏差問題:
高度表基準的錯誤調定通常是以下一個或多個因素導致的:
. 高工作負荷;
. 飛行員 /系統界面不當;
. 飛行員 /管制員交流不正確;
. 偏離正常任務分工;
. 干擾和分散注意力;及 /或,
. 機組成員之間缺乏有效的支持。
嚴格遵守規定的任務分工(正;蚍钦 /應急情況)和正確使用正常檢查單是防止高度表調定錯誤的最有效的防線。
匆忙和不穩定的進近:
在討論匆忙和不穩定進近時,以下的情況、因素和錯誤常常被引用:
. 疲勞,不管是短程 /中程或遠程飛行。
這就強調了需要制定恢復下降、進近和著陸時的警惕和警戒程度的對策;
. 航班時刻的壓力(例如:彌補起飛的延誤);
進近及著陸事故中的人為因素
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空中客車工業公司
飛行運行支援
. 任何由機組或管制員誘發的導致計劃、準備和執行安全進近的時間不夠的情況;這包括接受 ATC在以下方面的要求:
. 比期望的飛得更高及 /或更快;及 /或, . 飛的航路比期望的短;
. ATC不夠了解機組或飛機是否具有接受最后一刻的更改的能力;
. 接管自動功能較晚(例如:若 AP沒有截獲下滑道,通常是由于機組沒有待命進近模式);
. 對順風分量缺乏了解;
. 在平飛或 3度下滑道上時,錯誤地預計飛機的減速特性;
. 沒有認識到參數偏差過大或沒有記住參數偏差過大的標準;
. 相信飛機將在穩定高度或在穩定高度后一點點就會穩定;
. PNF過分相信 PF可以及時穩定;
. PF/PNF在報告參數偏差過大或下令復飛方面過分互相依賴;及 /或,
. 在獲得目視參考時或在目視航段中發生目視幻覺。
偏出和沖出跑道:
在偏出和沖出跑道的事故中,以下因素反復出現(即:強調包括管制員、飛行機組和機務人員等在內的人為因素):
. 在必要時,沒有復飛決策;
. 以下氣象信息不準確: . 表面風; . 跑道狀況;及 /或, . 風切變;
掌握減少進近及著陸事故的方法
. 對于主要的跑道狀況,錯誤評估側風限制;
. 錯誤評估著陸距離; . 對于主要的風和跑道狀況;或, . 在發生了影響形態或剎車能力的故障后:
. 在副駕駛(作為 PF)下令或發起復飛后,機長(當作為 PNF時)接管操縱并著陸;
. 在需要時,接管自動功能較晚(例如:在系統故障時,較晚接管自動剎車);
. 沒有按照 MEL考慮不工作的設備(例如:一個或多個剎車不工作);及 /或,
. 沒有發現推力不對稱(即:向前 /向后的推力不對稱的情況)。
惡劣風況 /側風著陸:
在討論涉及惡劣風況 /側風條件時的事件時,常常引用以下的人為因素:
. 不愿意承認著陸數據隨時間的變化(例如:風向變化、風速變化或陣風增加);
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