. 尋求任何證明來(lái)證實(shí)最初的信息和最初的選擇(不愿意改變預(yù)先制定好的計(jì)劃);
. 不愿意改航去一個(gè)側(cè)風(fēng)較小的機(jī)場(chǎng);及 /或,
. 在高度動(dòng)態(tài)變化的環(huán)境中,缺乏時(shí)間來(lái)觀察、評(píng)估和控制飛機(jī)的姿態(tài)和航徑。
關(guān)鍵點(diǎn)小結(jié)
強(qiáng)調(diào)進(jìn)近及著陸事故征候和事故中的人為因素問(wèn)題必須包括以下方面的努力:
. 制定公司的安全文化和政策;
. 相關(guān)的防范戰(zhàn)略;
進(jìn)近及著陸事故中的人為因素
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空中客車工業(yè)公司
飛行運(yùn)行支援
. 強(qiáng)有力的標(biāo)準(zhǔn)操作程序;
. 有效運(yùn)用 CRM;及,
. 個(gè)人防線。
相關(guān)要點(diǎn)
以下要點(diǎn)可被看作是對(duì)以上信息的補(bǔ)充,以按需擴(kuò)展特殊的方面:
. 1.1 – 操作原則 - SOP;
. 1.3 -關(guān)于操作的金科玉律;
. 1.4 -標(biāo)準(zhǔn)喊話;
. 1.5 -正常檢查單的使用;
. 1.6 – 進(jìn)近及復(fù)飛簡(jiǎn)令;
. 2.2 -進(jìn)近及著陸階段中事故的 CRM問(wèn)題;
. 2.3 - ATC/機(jī)組的有效交流;
. 2.4 - 駕駛艙內(nèi)的交流 -對(duì)干擾交流及分散注意力行為的管理;
. 3.1 -高度表調(diào)定 -無(wú)線電高度表的使用;
. 3.2 -高度偏差;
. 7.1 -實(shí)施穩(wěn)定進(jìn)近;
. 8.1 -防止偏出及沖出跑道;
掌握減少進(jìn)近及著陸事故的方法
參考條例
. ICAO – 附件 6 –飛機(jī)操作,第 I部 – 國(guó)際商用航空運(yùn)輸 – 飛機(jī),附錄 2, 15.
. ICAO – 空中導(dǎo)航服務(wù)程序 – 飛機(jī)操作(PANS-OPS, Doc 8168),第 I卷 – 飛行程序 (后續(xù)增補(bǔ) No 11,2001年 11月 1日起適用 )。
. ICAO – 事故預(yù)防手冊(cè) (Doc 9422)。
. ICAO – 人為因素培訓(xùn)手冊(cè) (Doc 9683)。
. ICAO – 人為因素文摘 No 8 – 空中交通管制中的人為因素 ( 241號(hào)通知)。
. FAR 121.406, 121.419, 121.421 或 121.422 -對(duì)飛行員、乘務(wù)員和飛機(jī)簽派員進(jìn)行 CRM培訓(xùn)。
. JAR-OPS 1.945, 1.955 或 1.965 -CRM培訓(xùn)。
進(jìn)近及著陸事故中的人為因素
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空中客車工業(yè)公司掌握減少進(jìn)近飛行運(yùn)行支援及著陸事故的方法
進(jìn)近及著陸要點(diǎn)
2.2. -進(jìn)近及著陸階段中事故的 CRM 問(wèn)題
引言
進(jìn)近及著陸事故涉及 CRM及人為因素問(wèn)題的整個(gè)范疇。以下的是對(duì)這個(gè)廣泛的題目的有針對(duì)性的有限的綜述。
CRM培訓(xùn)內(nèi)容的最低標(biāo)準(zhǔn)是由條例規(guī)定的,但航空公司應(yīng)考慮額外的 CRM培訓(xùn)以滿足特殊的要求,如:多文化機(jī)組及不同的營(yíng)運(yùn)區(qū)域等。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)
在 70%以上的進(jìn)近及著陸階段的事故征候或事故中,CRM問(wèn)題被認(rèn)為是偶然因素。
由于 CRM的運(yùn)用是飛行機(jī)組遵守和執(zhí)行正常和非正常程序及與自動(dòng)系統(tǒng)交互作用時(shí)的關(guān)鍵因素,所以在每個(gè)事故征候或事故中都或多或少地存在 CRM問(wèn)題。
概述
飛行機(jī)組在事故征候或事故中的作用通常被認(rèn)為是飛行機(jī)組做了什么或沒(méi)有做什么。
CRM的概念和技術(shù)增強(qiáng)了各個(gè)機(jī)組成員間的有效的交叉監(jiān)控和支持。
公司文化和政策
應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,許多與事故相關(guān)的因素都埋藏在全球航空系統(tǒng)組織中。
飛行機(jī)組被認(rèn)為是最后一道防線,當(dāng)同時(shí)也是錯(cuò)誤鏈的最后一環(huán)。
因此,公司的安全文化和政策應(yīng):
. 支持對(duì) CRM的運(yùn)用;
. 提倡減少組織因素;及,
. 識(shí)別并強(qiáng)調(diào)潛在事故征候或事故的前兆。國(guó)際文化因素隨著更多的營(yíng)運(yùn)人進(jìn)入了多國(guó)機(jī)組成員的全球國(guó)際營(yíng)
運(yùn),多元文化問(wèn)題應(yīng)成為專門的 CRM培訓(xùn)的一個(gè)重要部分。對(duì)多元文化因素的討論應(yīng)包括:
. 理解種族和文化的差異;
. 突出文化和民族敏感性的重要性。
. 提倡使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)作為共同的工作語(yǔ)言。
領(lǐng)導(dǎo)權(quán)
在 CRM培訓(xùn)中,應(yīng)強(qiáng)調(diào)機(jī)長(zhǎng)( PIC)在復(fù)雜的和嚴(yán)酷情況下的任務(wù)。
這包括,例如,邊緣天氣條件下或超出公布程序范疇的非正常 /應(yīng)急情況下的進(jìn)近。
進(jìn)近及著陸階段事故中的 CRM 問(wèn)題
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空中客車工業(yè)公司
飛行運(yùn)行支援
協(xié)作
機(jī)長(zhǎng)在打開(kāi)與副駕駛和乘務(wù)組的交流線路中的作用和態(tài)度對(duì)于設(shè)定駕駛艙的氣氛和確保以下方面的有效性是非常重要的:
. 人際關(guān)系 (例如:有效的機(jī)組間的交流 );
. 協(xié)作(例如:賦予副駕駛權(quán)力和職責(zé),使其能夠表達(dá)對(duì)飛行進(jìn)展和整個(gè)飛行安全的想法 );及,
. 機(jī)組協(xié)同、相互監(jiān)控和支持。
在航前對(duì)包括非機(jī)組和乘務(wù)組在內(nèi)的人員進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)令將建立有效協(xié)同的基礎(chǔ)。
乘務(wù)員可能不愿意向飛行機(jī)組報(bào)告技術(shù)事件(即:因?yàn)槲幕矫妗⒐菊呋蚩謬槪?br />
為了克服這個(gè)問(wèn)題,應(yīng)在乘務(wù)員進(jìn)行 CRM培訓(xùn)時(shí)討論禁止干擾駕駛艙的規(guī)定的實(shí)施和含義(按適用)并且機(jī)長(zhǎng)應(yīng)在航前簡(jiǎn)令時(shí)給予回顧。
主張
進(jìn)近及著陸事故征候和事故表明,若沒(méi)有準(zhǔn)備其他可供選擇的方案(例如:實(shí)施復(fù)飛),飛行機(jī)組可能會(huì)在以下方面缺乏思維資源:
. 作出所需的決策(即:開(kāi)始復(fù)飛);或,
. 正確地完成所需的機(jī)動(dòng)動(dòng)作(即:執(zhí)行公布的復(fù)飛航路)。
疲勞、過(guò)分自信或不愿改變已準(zhǔn)備好了的計(jì)劃通常可能引起缺乏主張(對(duì)情況的評(píng)估)和決策。
掌握減少進(jìn)近及著陸事故的方法
詢問(wèn)及倡議
飛行機(jī)組通常要面對(duì)這樣的 ATC指令:
. 聽(tīng)不懂 (例如:在未公布最低引導(dǎo)高度時(shí),被指定下降到一個(gè)低于扇區(qū) MSA的高度 );或,
. 具有挑戰(zhàn)性 (例如:被要求飛得比期望的高及 /或快或使用比期望的短的航路 )。
在沒(méi)有要求澄清或確信能夠安全滿足 ATC指令之前,飛行機(jī)組不應(yīng)接受此類指令。
簡(jiǎn)令
對(duì)于計(jì)劃的行動(dòng)或未預(yù)料到的情況,有效的交互式的簡(jiǎn)令,可通過(guò)建立共同的進(jìn)近思維模型,增強(qiáng)機(jī)組協(xié)同和準(zhǔn)備。
時(shí)間管理
花時(shí)間來(lái)制造時(shí)間,培養(yǎng)多任務(wù)能力和確保任務(wù)的優(yōu)先權(quán)是使自己走在飛機(jī)前面的重要因素。
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