空中客車工業公司
飛行運行支援
對錯誤的管理
應該在公司級和個人級考慮錯誤管理培訓和技術。
進近及著陸要點列出并討論了相關的影響因素(即:錯誤因素),以便確定或建議制定相關的:
. 公司防范戰略;和,
. 個人防線;
在討論錯誤管理時的最關鍵的方面不是最初的錯誤或偏差,而是在互相監督和支持的情況下沒有發現這個錯誤或偏差。
對風險的管理
就飛行機組而言,風險管理包含評估潛在危險對安全飛行的影響以及找出避免這些危險或使他們的影響最小的方法。
風險管理應被看作是對優先權的平衡管理。
風險管理有時被描述為以下兩項的對比:
. 一個肯定的不方便的事 (例如:與復飛或改航相關);對,
. 一個僅僅是可能的風險 (例如:對著一條又長又干的跑道的不穩定進近 )。
一個實用的以安全為方向的風險管理方法完全包含在戰術決策的概念和技術中(參見要點 1.3 – 關于操作的金科玉律)。
決策
SOP有時被認為限制了飛行機組的判斷和決策。
當然不能否認機長在緊急情況下的權威,但 SOP是防止有偏差的決策的安全措施。
掌握減少進近及著陸事故的方法
有效的飛行機組的決策,需要在作出決策和采取行動之前,聯合評估可能的選擇方案。
在行業領域中應該認識到,壓力(例如:延誤、公司政策、 ATC的要求等等)可能會影響機組對飛行的實施和決策。
盡管如此,消除所有的壓力不是一個現實的目標。因此,公司的事故防范戰略、 CRM技術和個人防線應被用于有效地解決這種壓力。
在關鍵時刻使用戰術決策模型是減輕壓力影響的有效技術。
已有多種戰術決策模型被研究出來(通常是基于幫助記憶或建立順序的模型),應該在 CRM培訓中討論。
所有戰術決策模型都具有以下階段(參見要點 1.3 – 關于操作的金科玉律 ):
. 認識主要條件;
. 評估本次飛行的短期和長期結果;
. 評估可用的方案和程序;
. 決定行動的程序;
. 按照定義的程序和適用的分工采取行動;
. 評估并監控行動的結果;并,
. 恢復標準的飛行職責。
延遲到某方案不再被考慮或不再可用時才做決定是進近及著陸事故中經常出現的情況。
下一目標和進近界限的概念旨在扮演一個支持及時的決策過程的基準的作用。
進近及著陸階段事故中的 CRM 問題
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CRM的其他方面
以下方面的 CRM問題應包含在進近及著陸事故征候或事故中:
. 迷失空間位置(即:生理幻覺及 /或目視幻覺);
. 在熟悉的機場飛行時的滿足感(例如:主基地);或,
. 過分自信 (例如:機型時間很長 );
. 預見性不夠 (即:不能“走在飛機的前面” );
. 沒有通過精確的計劃和使用所有可用的人力資源進行充分的準備,以應付變化的情況或非正常 /應急情況(即:以備萬一);
. 機組成員的個人因素;及 /或,
. 教員或檢查員缺乏評估學員和航線飛行員的 CRM表現的專門訓練。
影響 CRM運用的因素
以下的組織或個人因素可能對 CRM的有效實施產生不利影響:
. 公司文化和政策;
. 盡管某些動作或決策偏離了適用的標準,但仍相信它們是正確的;
. 疲勞的影響以及缺乏恢復警惕和警戒水平的對策;及/或,
. 不愿接受進近及著陸事故征候或事故的人為因素和 CRM問題的影響。
掌握減少進近及著陸事故的方法
關鍵點小結
CRM的運用可優化整個機組的表現(即:包括飛行機組和乘務組以及機務人員)。 CRM技術可以有效地:
. 減輕壓力、干擾和分散注意力的行為的影響;
. 提供及時決策的基準;和,
. 為有效的錯誤管理提供安全防范措施,從而使工作錯誤的影響最小。
相關要點以下要點提供了補充以上討論的更豐富信息:
. 1.1 -操作原則 - SOP;
. 1.2 – 自動功能的優化使用;
. 1.3 -關于操作的金科玉律;
. 1.4 -標準喊話;
. 1.5 – 正常檢查單的使用;
. 1.6 -進近及復飛簡令;
. 2.1 -進近及著陸階段中事故的人為因素;
. 2.3 -飛行員/管制員的有效交流;
. 2.4 -駕駛艙內的交流 -對干擾交流及分散注意力行為的管理;
進近及著陸階段事故中的 CRM 問題
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參考條例
. ICAO – 附件 6 –飛機操作,第 I部 – 國際商用航空運輸 – 飛機,附錄 2, 5.15, 5.21和 5.22。
. ICAO – 空中導航服務程序 – 航空及空中交通服務規則 (PANS-RAC, Doc 9432).
. ICAO – 空中導航服務程序 – 飛機操作 (PANS-OPS, Doc 8168),第 I卷 – 飛行程序(后續增補 No 11,2001年 11月 1日起適用)。
. ICAO – 事故預防手冊 (Doc 9422)。
. ICAO – 人為因素培訓手冊 (Doc 9683)。
. ICAO – 人為因素文摘 No 8 – 空中交通管制中的人為因素 (第 241號通知 )。
. FAR 121.406, 121.419, 121.421或 121.422 - 飛行員、乘務員和飛機簽派員的培訓。
. FAA – AC 60-22 –航空決策。 中國航空網 www.k6050.com 航空翻譯 www.aviation.cn 本文鏈接地址:在飛行操縱方面掌握減少進近及著陸事故的方法(27)