曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

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起飛降落時請坐好............................ - 39 -
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機長，打擾一下，你應該那樣做嗎？- 41 -
何謂“熟練工”？............................ - 42 -
韓國KAIRS 安全公告GYRO 第59 期- 43 -
世界民航安全信息
（月刊）
2005 年第4 期
（總第30 期）
發行日期：2005 年4 月
機場運行
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機場運行
除冰及除冰后檢查中的不一致導致嚴重的事故征候
31 卷第1 期2005 年1－2 月
由于一家航空公司的簽約地服公司在除冰時沒有清除掉機翼上表面的透明冰，使
得透明冰被發動機吸入而導致這架Fokker F-28 Mk70 ( F70 )在起飛時右發失效，
左發
風扇振動過高，迫使機組人員不得不在離港機場緊急迫降。
意大利飛行安全委員會（ANSV）的最終報告顯示，2002 年2 月16 日，當地時
間上午6 點50 分，在意大利都靈市Caselle 機場，KLM Cityhopper 1636 航班所
發生
的嚴重事故征候中，機上4 名機組成員和30 位乘客均沒有人員傷亡。飛機損傷
包括，
機身外殼、窗戶和右翼的擦傷，左發動機5 片風扇葉片尖端彎曲，右發受到嚴重
損害，
包括風扇葉片被折斷、葉片尖端部分損壞，附件齒輪箱破裂、液壓泵外殼破裂，
以及
發動機、整流罩、整流罩門部件不同程度的松散/解體。
這架飛機主要用于都靈和阿姆斯特丹之間每天的定期航班飛行。從該架飛機完成
最后一次飛行到事故飛行發生前，它在機場停留了大約9.5 個小時。前一天剩下
的燃
油量足夠飛到阿姆斯特丹，所以飛機在都靈沒有重新裝油。
報告說：“基于機翼油箱里的燃油量、飛行中的航路溫度、到達都靈后及整個夜
晚的天氣情況、第二天飛行前檢查時機長的觀察、羅羅公司的技術報告，以及對
于從
跑道上收集來的冰片的描述等因素，得出的結論是，飛機停在都靈時雙翼都結了
厚厚
的透明冰層。”
夜雨里機長用手電筒進行飛行前檢查，機長站在地面看到了機翼前沿隆起的冰，
機翼頂端小面積的雪水和冰，以及左翼后緣的融雪。
引用簽約機場地面服務的不恰當程序，意大利飛行安全委員會稱，一架
Fokker70 的機組人員沒有發現飛機雙翼又冷又濕，也沒有想過機翼上是否已
形成明冰，也未在起飛前檢查機翼上表面。
——FSF 編輯組
世界民航安全信息2005 年第4 期（總第30 期）
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報告稱，“在飛行前檢查時，機長決定該飛機需要除冰。他沒有特別要求SAGAT
操作代理公司采取防冰措施，因為他沒有料到那時存在結冰的情況。也沒有檢查
發動
機風扇上是否有冰。”
到凌晨6 點10 分，除冰人員已經在飛機上灑了413 升（109 加侖）2 號Kilfrost
ABC3
的50%的除冰液。除冰液溫度達65 攝氏度（149 華氏溫度），報告說調查者們
不能確
定該液體混合溫度是否適用于在小雨雪，有風，氣溫2 到0 攝氏度的情況下過了
整夜
的又冷又濕的機翼。
報告指出，“據除冰人員說，他按照正常的要求除去了機翼上表面的冰，且按機
長的要求除去了機翼下表面和水平安定面的冰。機長沒有要求使用任何特殊類型
或混
合的除冰液。除冰人員稱，他要求機長‘檢查除冰結果’，機長也答應說‘沒問
題’。
機長根據自己最近的除冰經驗，認為應該走出飛機檢查機翼。當公司手冊里公布
了檢
查公司時，機組完成除冰檢查就是非正常程序。他目視檢查了雙翼的下方并且注
意到
翼下隆起的冰現在已經消失了。但是他沒有觸摸檢查任一機翼。”
在飛機抬輪地方的跑道中心線右側，發現在發動機的碎片中夾雜著一些透明冰。
報告中記載：“這些冰片像玻璃一樣透明堅實，散落在不同的區域但是厚度差不
多都在1.0 厘米左右(0.4 英寸)。最大的一塊大約有10 厘米長10 厘米寬，形狀
不規則，
也是1.0 厘米厚。”
在發生事故之前的三個月里，這家航空公司的機組人員使用“經濟帶油”的程序
（例如：在阿姆斯特丹加足燃油，則從都靈的回程航班就不再需要加油了）執行
了16
個白天的航班和66 個過夜航班。這次的事故航班也使用了該程序。
報告提到了飛機運行手冊里的以下程序：“當在下一站地面停留期間外界氣溫預
計為10 攝氏度或更低時，不應進行經濟帶油。”
在雪/融雪層下面的透明冰很難檢測得到，而未測到的冰層在飛機起飛滑跑或抬
輪時可與機翼分離，很有可能造成升力大量減小和/或發動機嚴重損傷。盡管機
長對
于保障在起飛前清除機翼前沿和上表面的霜/冰/雪/融雪負有最終責任，但是這一
點應
該如何得以實現，已經成了調查的焦點，報告中這樣寫道。
報告說：“在沒有合適的地面工程師（維修技術人員）的機場，除冰/防冰操作
代
理人負責正確、完全地對飛機進行除冰/防冰。在有合適的地面工程師的機場，
地面
機場運行
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工程師負責飛機無霜、冰、雪及融雪的放行，他也有責任正確、完全地對飛機進
行除
冰/防冰。”
“除冰完成之后，應該對飛機進行徹底的檢查，檢查應由除冰/防冰操作代理來
實施。有的情況下，機翼上表面的（透明）冰只有通過觸摸才能感覺到。飛機放
行之
前，地面工程師或機長應確定這些檢查已正確實施。”
報告指出，根據這家航空公司的地區運行手冊，由SAGAT 操作代理公司來進行
除冰/防冰，由意大利航空公司來進行除冰后的檢查工作。
報告稱，“這家航空公司的飛機運行手冊中說道，‘ 由于Fokker70 大翼對積冰
很
敏感，所以在某些情況下要求進行觸摸檢查，’這些檢查可由機組人員來完成，
　
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