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時間:2010-05-21 08:40來源:藍天飛行翻譯 作者:admin
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以自行進近”。
AFIS 操作員告訴機組,機場天氣條件為:地面風風速24 節,風向080 度,能

度10 公里(6 英里),有小雨,6,000 英尺高度多云(云量6-9),9,000 英尺
高度陰(云
量10),地面溫度14 攝氏度(57 華氏度),露點3 攝氏度(37 華氏度)。AFIS
操作員
還提供了當前高度表設定。
07 號跑道長1,830 米(6,004 英尺),有跑道終端識別燈,高強度跑道邊燈和精

進近航道指示儀(PAPI)。報告稱,PAPI 只能在跑道入口2.0 海里(3.7 公里)
以內使
用。跑道接地帶標高11 英尺。
報告稱,“事故發生時,07 號跑道的燈光和[機場]標記燈打開了,并且功能正
常。”
NDB/DME 進近圖表明,NDB 位于機場以西最低安全高(MSA)7,100 英尺,

東8,900 英尺。進近圖上有條注釋是,“由于周圍地形高凸,請嚴格遵守指定程
序”。
沒有空中交通管制進近雷達服務和終端雷達服務。
公布的進近程序包括,在NDB 東北的一次程序轉彎,在NDB 西南的淚滴形進

模式修正角法穿云著陸航線;背臺航跡角為279 度,進港最后進近航跡角為73
度。
程序須在12 海里的DME 弧內。
程序要求飛行機組在5,800 英尺越過NDB 臺。最后進近定位點在9.0 海里的
DME
世界民航安全信息2005 年第4 期(總第30 期)
- 10 -
弧上,最低高為3,100 英尺。位于5.0 海里的DME 弧上的定位點處最低高為2,100

尺。復飛點在4.0 海里的DME 弧上;報告沒有說明進近的最低下降高。
04:40:26,駕駛艙語音記錄器(CVR)記錄了飛行機組的談話,說飛機位于6.0
海里的DME 弧上,背臺飛行;26 秒后,CVR 記錄了他們說在8.0 海里的DME
弧上,
背臺。報告稱,飛機地速大約277 節。進近圖上有條注釋是,“程序限定最大指
示空
速(IAS)為220 節”。
報告稱,“AAIB 認為,飛行機組在向臺轉彎時,同機場取得了目視聯系,并且

了節省時間,決定繼續目視機場飛行。他們確立了一條幾乎直線飛往機場的航
路……
這樣飛行機組的決定就犯了程序上的錯誤,因為進近程序明確規定由于周圍地形

凸,要遵守[要求的]程序”。
“機長熟悉這地區,可能正是他的自負影響了飛行機組的決策。”
基線邊報告后,機長很快就命令副駕駛放下起落架。
報告稱,“根據CVR 的記錄,下降、起始[進近階段]和最后進近期間,沒有可

見的飛行機組關于校核單使用,高度檢查和[SOP]的談話”。
飛行機組很可能是僅參考機場燈光下降的,而沒有校驗他們的飛行儀表。
報告稱,“下降期間,飛行機組全神貫注于保持目視參考,沒有充分監控飛機飛
行儀表。因此他們受到了‘黑洞’現象影響,導致缺乏垂直方位意識。結果,錯
誤地
判斷了飛機真實高度,而沒有意識到他們很接近地形”。
04:42:29,副駕駛告訴AFIS 操作員,飛機在向07 號跑道做最后進近。
報告稱,“AFIS 操作員報告07 號跑道入口有陣風,風向70 度,風速22 至29 節,
跑道空閑。AFIS 操作員掃視了進近扇區,但沒有看見飛機,而通常情況下,黑
暗的
夜間,天氣條件相似時,飛機確立最后進近時他都會看到的”。
AFIS 操作員給機組發送了好幾次信息,但都沒有回應。在接到加拿大和冰島飛
行情報中心人員通知,飛機沒有在另一機場著陸后,AFIS 操作員通知了南斯特
倫菲
爾尤救援協調中心,飛機不見了。
06:45,Narsarsuaq 警方接到通知,06:56 開始沿進近航跡搜尋飛機。08:07,一

直升機的機組發現了飛機殘骸。
報告稱,“大約在04:43:07 時,飛機在平均海平面高度700 英尺左右撞到了山地
事故預防
- 11 -
上,是著陸構型。根據CVR 的信息,即將撞擊前,機組沒有能聽見的談話。”
撞擊時飛機機翼是齊平的。
報告稱,“按殘骸蹤跡,磁航跡大約110 度。觀察到的殘骸軌跡與受管制的低坡
度下降是一致的。殘骸蹤跡大約長165 米[541 英尺],寬30 米[98 英尺]……殘
骸蹤
跡上從頭到尾,植被都有燃油染色”。
“飛機從殘骸蹤跡的起點開始解體。解體過程中,貨物從飛機掉出,撒落在最后
一段殘骸蹤跡的相對很大的范圍內……飛機停下來時,機身、右翼和駕駛艙著火

……都燒毀了。”
沒有跡象能表明,飛行機組使用了貨物固定物(比如,攔貨網或系留環)。
報告稱,“固定貨物不適當可能很危險,因為貨物移動會改變飛機的重心位置。
然而,AAIB 認為,機艙內(旅客座位撤去了)貨物的體積(較大),使得飛行
中貨物
不可能有較大移動,因此這也就不可能促成事故”。
報告稱,由于撞擊力和著火,事故不可能避免死亡。
報告稱,“機長被從飛機中拋出去了,對他的驗尸報告表明他沒有使用肩帶。在
飛行機組的右側座位上發現副駕駛,他的髖帶和肩帶都系著。旅客[在觀察員的
座位
上,髖部系著安全帶]在駕駛艙的左側。”
報告稱,事故發生時,飛行機組很可能已經22 小時未眠,飛行了約9 小時25 分
鐘,工作將近17 小時;而德國航空條例限制工作時間為14 小時。
報告援引了1997 年2 月的《飛行安全摘要》里如下關于生理周期內生理機能的
資料:
以24 小時為基礎,[體溫、荷爾蒙分泌、消化功能、身體狀況和精神狀態、情緒
以及身體其他機能]有規律的上下變動,在一天中的某一時間達到最佳值,另一
時間
達到最低值。覺醒和睡眠的生理節奏(circa 意指“大約”,dies 意指“一日”)
模式規
劃為白天覺醒,夜晚睡眠。生物鐘每天重復著這種模式。24 小時的周期里有某
 
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